В амбулаторных условиях пациенты с острыми лихорадочными состояниями являются распространенной, но часто требующей дополнительной диагностики проблемой. В большинстве случаев анамнез и данные физикального обследования выявляют ДК и могут помочь в принятии решений о дополнительном обследовании или терапии. Сложнее определить диагноз, если лихорадка возникает без локальных симптомов или сопровождается только неспецифичными симптомами, такими как недомогание или анорексия. К счастью, большинство острых недифференцированных лихорадочных состояний являются доброкачественными и купируются самостоятельно в пределах 1-2 нед, без установления конкретного диагноза.
В таких случаях дальнейшей оценки, помимо первого посещения, не требуется. Если симптомы сохраняются, сбор анамнеза и физикальное обследование следует повторить в поисках неучтенных ключевых моментов и новых объективных данных. Могут потребоваться данные лабораторных исследований.
У пациента с продолжительностью кашля <3 нед оценка должна фокусироваться на исключении тяжелого заболевания. Нормальные основные витальные показатели и данные исследований органов ГК эффективно исключают большинство случаев пневмонии. Так, в >90% случаев кашель индуцирован вирусами. У таких пациентов применение АБ неэффективно как для лечения, так и в качестве профилактики бактериальной пневмонии.
Исследование мокроты и ее характеристик для ДД бактериальной и вирусной инфекций нецелесообразно. Взрослые пациенты с продолжительным кашлем >3 нед или с его рецидивирующими эпизодами должны быть обследованы в отношении реактивного заболевания ДП, ГЭР и других заболеваний. Инфекции, редко вызывающие продолжительный кашель, включают Bordetella pertussis, М. pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. В этом случае лечащим врачам следует получить данные РОГК; лечить обострение ХОБЛ (при наличии лихорадки, лейкоцитоза, гнойной мокроты), лечить подтвержденную бактериальную инфекцию или осуществлять этиотропную терапию первопричины или других патологий.
Признаки и симптомы фарингита включают лихорадку, тонзиллярный экссудат, напряжение передних шейных ЛУ и отсутствие кашля. Если имеются менее двух из этих критериев, пациента следует лечить как от острого вирусного фарингита. 90% случаев острого фарингита у взрослых имеют вирусное происхождение. При наличии двух и более из этих критериев следует оценить необходимость выполнения быстрого стрептококкового АГн-теста.
Вследствие низкой частоты стрептококковой инфекции и острой ревматической лихорадки у взрослых получение результатов стрептококкового АГн-отрицательного теста достаточно для исключения инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes. При АГн-положительном тесте пациента при отсутствии аллергии следует лечить β-лактамными АБ. У пациентов с симптомами инфекции ВДП и слизисто-гнойными выделениями из носовых ходов в течение <10 дней вероятно наличие бактериальной инфекции.
Большинство случаев риносинусита в амбулаторных условиях вызваны неосложненной ОРВИ. Если симптомы сохраняются без улучшения >10 дней или имеются симптомы синусита любой продолжительности (гнойные выделения 3-4 дня, односторонняя лицевая боль и напряжение, боль в верхней челюсти или ухудшение симптоматики после первичного улучшения), следует оценить необходимость назначения амоксициллина или другого β-лактама с применением АБ другого класса у пациентов с аллергией на пенициллин. При инфекциях ВДП отсроченное назначение АБ в большинстве случаев отрицательного влияния на клинические исходы не оказывает.
Внебольничная пневмония может быть заподозрена у пациента с кашлем, выделением мокроты или одышкой, особенно если это сопровождается лихорадкой или изменением дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза должна быть выполнена РОГК. Наиболее важным срочным решением является ответ на вопрос о том, где должен лечиться пациент. Амбулаторного лечения обычно достаточно пациентам <50 лет без ССЗ и легочных заболеваний, пациентам без сопутствующих заболеваний (включая ЗНО, СН, СД), а также пациентам с отсутствием изменений при физикальном обследовании: ЧСС >125 в минуту или ЧДД >30 в минуту. Руководства, разработанные Американским торакальным обществом и Американским обществом инфекционистов, предлагают использовать β-лактамы, макролиды или доксициклин.
Среди пациентов (кроме поступающих в ОРИТ по экстренным показаниям) с клиническим подозрением на внебольничную пневмонию эмпирическая монотерапия β-лактамными АБ была так же эффективна, как комбинированное лечение (β-лактам + макролиды) или монотерапия фторхинолонами. В амбулаторных условиях фторхинолоны следует применять только при неэффективности терапии первой линии, наличии тяжелой сопутствующей патологии или наличии аллергии к ЛП первой линии.
Инфекции кожи и мягких тканей в основном вызываются стрептококками, в меньшей степени — S. aureus и еще реже — другими бактериями, присутствие которых можно предположить с учетом эпидемиологических соображений (например, плавание в пресной воде, где патогеном может быть Aeromonas). Боль может появиться за >12 ч до депигментации кожи. Образование фурункула или абсцесса наводит на мысль об инфекции S. aureus или, реже, о группе Streptococcus anginosus.
Для лечения абсцессов на коже может быть достаточно вскрытия и дренирования, хотя в случае быстро распространяющейся вирулентной внебольничной инфекции, вызванной MRSA, может потребоваться АБТ. Септический бурсит почти всегда вызывается S. aureus, инфицированная синовиальная сумка должна быть опорожнена и дренирована с дополнительным применением АБ.
Инфекции ЖКТ могут быть вызваны принятыми внутрь токсинами, вирусами или, несколько реже, бактериями, как связанными, так и не связанными с продукцией токсинов. Соответствующие подходы зависят от эпидемиологической обстановки, такой как неправильное хранение пищи, поездки за границу или контакт с больными людьми. При симптомах цистита у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь, можно назначить эмпирическую схему лечения, но при наличии лихорадки, болей в боку, а также тошноты могут потребоваться короткая госпитализация или в/в-введение АБ. Следует также учитывать возможность ВЗОМТ.
При первичной оценке пациентов с более длительной персистирующей лихорадкой большое значение для дальнейшего обследования имеют тщательный сбор анамнеза и данные физикального осмотра. Первоначальная цель состоит в правильной оценке заболевания дополнительно к выявлению важных факторов, относящихся к особенностям организма и эпидемиологической обстановке. Тщательное физикальное обследование необходимо для понимания как объема вовлечения различных органов и систем, так и учета предыдущих нарушений здоровья. Объем обследования должен быть шире, чем при остром фебрильном заболевании с наличием локальных симптомов и признаков.
Для определения тактики дальнейшего обследования важную роль играют лабораторные показатели. Для таких случаев повторные оценки являются нормой, а не исключением.
У лихорадящих пациентов без значительного риска для здоровья и жизни начинать эмпирическую терапию вслепую не следует, поскольку это может помешать своевременной диагностике и дальнейшему проведению адекватного лечения. Прокальцитонин, предшественник кальцитонина, является реактантом острой фазы воспаления, повышение которого более вероятно при бактериальной инфекции, чем при вирусной, и его применение в некоторых ситуациях, таких как ОРЗ, может уменьшить необходимость АБТ.
Вместе с тем прокальцитонин не дает возможности отличить септическое системное воспаление от несептического (ЧС — 71/71%, площадь под ROC-кривой — 0,63), и его определение в таких ситуациях менее информативно. ПЦР может снизить потребность в применении АБ широкого спектра.
а) Начальное лечение при подозрении на внутрибольничную инфекцию. В дополнение к общему подходу для амбулаторных пациентов определение природы заболевания с лихорадкой у госпитализированного пациента должно учитывать особенности организма, окружающую обстановку и время получения недавней травмы или тип и продолжительность хирургического вмешательства. Классический мнемонический код «шесть W» может помочь при оценке: ветер, вода, рана, прогулка, «чудо-лекарство» и «что мы сделали» (wind, water, wound, walk, wonder drug, and what we did) «Ветер» относится к лихорадке в течение первых 24 ч после хирургического вмешательства, часто она может быть связана с анестетиком или хирургической травмой.
Единственными бактериями, способными вызывать тяжелые инфекции в первые 24 ч после хирургического вмешательства, являются S. pyogenes и Clostridium, которые, как правило, нетипичны у госпитализированных пациентов. «Вода» относится к инфекциям МВП, возникающим на 3-й день после катетеризации. В связи с тем, что почти все внутрибольничные инфекции МВП возникают после их катетеризации или у пациентов после урологических инструментальных вмешательств, ОАМ или ее посев (либо их комбинация) должны стандартно выполняться у лихорадящих пациентов с такими факторами риска. Имеются значительное преобладание бактериурии у пациентов с катетеризацией в течение >3 дней и низкая частота истинной инфекции, связанной с бактериурией.
Раневые инфекции чаще всего возникают в течение 5-7 дней после операции, независимо от того, связаны ли они с раневой поверхностью или являются осложнениями наложения анастомозов ЖКТ. В базе данных Национальной программы контроля нозокомиальных инфекций наибольшая частота инфекций кожи и мягких тканей связана с процедурами на ЖКТ. Вырабатывающие токсины С. difficile является единственной значимой внутрибольничной инфекцией ЖКТ, наблюдаемой у госпитализированных пациентов, поэтому в стандартном бактериальном посеве кала необходимости нет. «Прогулка» относится к возможности ТГВ или ТЭЛА у пациентов, не получающих соответствующего профилактического лечения, или у которых тем не менее сохраняется риск ТЭО.
Вызываемая «чудо-лекарством» лихорадка обычно возникает через 7-10 дней его применения при отсутствии у пациента аллергии на этот ЛП, когда она сразу возникает повторно. Исключением из этого правила служит сульфаметоксазол, на который приходится 1/2 реакций ГЗТ, возникающих в течение 3 дней после начала приема. Наконец, «что мы сделали» предупреждает практикующих врачей о возможности ятрогенных инфекций, таких как бактериемия, связанная с установкой ПВК/ЦВК.
б) Резюме. Для начала лечения пациентов с лихорадочными состояниями требуется рассмотреть три основных положения. Во-первых, является ли это заболевание инфекционным или оно вызвано другими процессами? Чрезмерное применение АБ, когда оно не обосновано, как при вирусных заболеваниях или СЗСТ, может вызвать побочные реакции в дополнение к общемировому повышению АБ-резистентности. В то же время эмпирическая АБТ показана для многих случаев лихорадки и локальных признаков бактериальной инфекции.
Во-вторых, практикующим врачам следует быстро оценить тяжесть заболевания и определить вероятность значительного повреждения органов или даже летального исхода. У лихорадящего пациента с признаками сепсиса практикующий врач должен быстро решить, какое специфическое лечение должно быть начато, поскольку задержка в проведении АБТ коррелирует с повышением показателей заболеваемости и летальности. Наконец, врач должен определить, показана ли только поддерживающая терапия, включая антипиретики.
Почти полное преобладание адаптивных лихорадочных ответов на микробный вызов подтверждает, что лихорадка для организма является выгодной. В дополнение к клиническим исследованиям, сопоставляющим повышение внутренней температуры и улучшение прогноза течения инфекции, исследования основных эндогенных медиаторов доказали наличие защитного эффекта пирогенных цитокинов. Хотя применение антипиретиков имеет длительную историю и широко распространено, реальное преимущество снижения ТТ у лихорадящих пациентов сомнительно.
Гипотермическое лечение не защищает от рецидивов фебрильных судорог у детей и не имеет установленного соотношения риска и пользы у пациентов с ССЗ, легочными и другими сопутствующими заболеваниями. Подводя итог, следует отметить, что лихорадка обычно не приносит вреда, в то время как антипиретики могут извратить клиническую картину в результате снижения ТТ, хотя их противовоспалительное действие часто полезно.
