Острый постстрептококковый гломерулонефрит может возникать в виде эпидемии/спорадических случаев после заражения нефритогенными штаммами БГСА. Постстрептококковый гломерулонефрит в основном встречается в детском возрасте, но задокументированы тяжелые случаи и среди взрослых.
Заболевание чаще всего возникает после эпизодов фарингита, но может следовать за стрептококковой инфекцией любой локализации, а количество субклинических случаев значительно превышает количество клинических. Постстрептококковый гломерулонефрит — острое иммунокомплексное заболевание, характеризующееся образованием АТл против стрептококков с отложением иммунных комплексов и комплемента в почках.
С улучшением социально-экономических условий заболеваемость постстрептококковым гломерулонефритом в развитых странах снижается.
а) Клинические проявления и диагностика. Большинство случаев проявляется гематурией, протеинурией, АГ и нефритическим синдромом (см. табл. 1) в течение от 10 дней до нескольких недель после стрептококковой инфекции.
Посевы из зева и с кожи предполагаемых участков поражения чаще всего не показывают роста БГСА. Уровни различных АТл (например, антистрептолизин О, антигиалуронидаза) и панель стрептозимов — АТл против стрептококковых АГн (которая включает антистрептолизин О, антигиалуронидазу, антистрептокиназу и анти-ДНКазу) часто повышены, но изменение их титров с течением времени чаще указывает на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию.
Более 95% пациентов с постстрептококковым гломерулонефритом, вторичным по отношению к фарингиту, и 85% пациентов со стрептококковыми кожными инфекциями имеют положительные титры этих АТл. Уровни общего гемолитического комплемента в сыворотке и С3 снижены у >90% пациентов во время эпизода острого гломерулонефрита.
У пациентов с типичным острым нефритом после документально подтвержденной стрептококковой инфекции с изменением титра стрептококковых АТл и сниженным уровнем комплемента в сыворотке крови биопсия почек имеет низкую диагностическую ценность. В иных случаях она может потребоваться для подтверждения/опровержения диагноза. При световой микроскопии (рис. ниже) клубочки заметно увеличены и часто полностью заполняют пространство капсулы Боумена.
Постстрептококковый гломерулонефрит с гиперклеточными клубочками, заполняющими пространство капсулы Боумена и инфильтрированными полиморфноядерными и другими клетками
Клубочки характеризуются гиперклеточностью с инфильтрацией моноцитов и полиморфноядерных гранулоцитов, пролиферацией клеточных элементов клубочков. Просветы капилляров часто сужены. В некоторых случаях наблюдается экстракапиллярная пролиферация с полулуниями. При иммунофлюоресценции наблюдается крупнозернистое отложение IgG, IgM и комплемента, особенно С3, вдоль капиллярной стенки.
При электронной микроскопии на отдельных участках вдоль гломерулярной базальной мембраны обнаруживают большие куполообразные электронно-плотные субэпителиальные отложения, схожие по форме с горбами верблюда.
б) Лечение и прогноз. Терапия симптоматическая, направлена на контроль АГ и задержки жидкости с помощью гипотензивных ЛП и диуретиков. У большинства пациентов это заболевание разрешается самостоятельно с восстановлением функции почек и исчезновением АГ в течение нескольких недель. Однако наличие основного заболевания почек, особенно диабетической нефропатии, имеет худший прогноз. Протеинурия и гематурия могут купироваться медленнее -в течение нескольких месяцев.
