Болезнь минимальных изменений является наиболее частой формой нефротического синдрома у детей, при этом составляя 5-10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Схожая гистологическая картина может возникать при приеме ряда ЛП (НПВС, литий) или при некоторых опухолях (например, болезнь Ходжкина).
а) Клинические проявления. Пациенты обычно жалуются на прибавку МТ, периорбитальные и периферические отеки. Протеинурия у взрослых пациентов может достигать 10 г/сут, тогда как ее субнефротический уровень встречается редко.
Примерно 30% взрослых страдают АГ, а 30% — микрогематурией, однако активного мочевого осадка в виде эритроцитарных цилиндров обычно не наблюдается. У многих взрослых пациентов отмечается азотемия от легкой до умеренной степени, которая может быть обусловлена гипоальбуминемией и истощением внутрисосудистого объема, а также снижением проницаемости клубочков и ухудшением фильтрации. Уровень комплемента и результаты серологических тестов, как правило, в норме.
б) Диагностика. В рамках истинной болезни минимальных изменений морфология клубочков при световой микроскопии остается неизменной (рис. 1). В канальцах же может наблюдаться накопление липидных капель из абсорбированных липопротеинов (отсюда и термин «липоидный нефроз»). При иммунофлюоресценции и электронной микроскопии (рис. 2) не определяется иммунных депозитов.
Рисунок 1. Неспецифическая светооптическая картина при болезни минимальных изменений. Базальные мембраны клубочков тонкие, гиперклеточности клубочков не наблюдается
Рисунок 2. Болезнь минимальных изменений. На электронной микрофотографии широко распространенное уплощение ножковых отростков и микровиллезная трансформация висцерального эпителия. Электронно-плотных отложений не представлено (ацетат уранила, окраска цитратом свинца; х6000)
При ультраструктурном исследовании базальная мембрана клубочков в норме, тогда как ножковые отростки подоцитов уплощаются практически по всей длине каждой петли капилляра. Болезнь Ходжкина и тимома могут сопровождаться болезнью минимальных изменений.
в) Лечение. Течение болезни минимальных изменений зачастую характеризуется чередованием периодов ремиссии и рецидивов, которые обычно поддаются терапии ГКС. При лечении ГКС 8 нед у 85-95% детей прекращается протеинурия. У взрослых частота ответа несколько ниже: 75-85% пациентов реагируют на режимы ежедневного приема преднизолона (1 мг/кг, максД 80 мг)/терапии через день (2 мг/кг, максД 120 мг), с постепенным снижением дозировки после 2 мес лечения из общих 5-6 мес терапии.
Клинический ответ формируется медленнее у нестероидорезистентных пациентов, если эффект не наступает после 16 нед терапии. Постепенное снижение дозы ГКС после наступления ремиссии должно происходить в течение 1-2 мес. У ~40% взрослых рецидив наступает через 1 год. Большинство врачей лечат первый рецидив так же, как и первоначальный эпизод.
Взрослым пациентам с третьим рецидивом или пациентам со стероидозависимостью (неспособностью снизить дозу преднизолона без рецидива протеинурии) можно назначить ритуксимаб (внутривенно 1000 мг с повторным введением через 2 нед), циклоспорин (3-5 мг/кг/сут 4 мес), такролимус (0,05-0,1 мг/кг/сут) и микофенолата мофетил (750-1000 мг 2 р/сут). Все эти ЛП обеспечивают примерно одинаковую частоту ремиссии и рецидивов.
Поскольку циклоспорин и такролимус потенциально нефротоксичны, необходимо контролировать их концентрацию в крови, следует поддерживать самый низкий уровень, обеспечивающий ремиссию. Циклофосфамид (до 2 мг/кг/сут 8 нед) используется нечасто из-за неблагоприятного соотношения токсичности и эффективности.
г) Прогноз. Прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, и у большинства пациентов с прогрессирующим снижением функции почек при последующей биопсии выявляется ФСГС. Однако у >50% пациентов с липоидным нефрозом наблюдаются рецидивы, а у 10-20% может возникнуть стероидозависимость.
