Мембранозная нефропатия — наиболее частая форма идиопатического нефротического синдрома у пациентов европеоидной расы. Она также может быть вызвана инфекциями [сифилисом, гепатитами В и С], СКВ, ЛП (солями золота, НПВС) и некоторыми опухолями (солидными опухолями и лимфомами).
У большинства пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией происходит отложение ауто-АТл к рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R), находящемуся на подоцитах. Циркулирующие АТл образуют с этим АГн иммунные комплексы in situ на эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны, что ведет к протеинурии.
У 10% пациентов обнаруживаются циркулирующие ауто-АТл к домену тромбоспондина 1-го типа, содержащему 7А (THSD7A), но не к PLA2R. АГн THSD7A способствует развитию мембранозной нефропатии на фоне опухолевого процесса.
а) Клинические проявления. Мембранозная нефропатия обычно проявляется протеинурией и отечным синдромом. Нередки случаи АГ и микрогематурии, но при первичном обращении функция почек и СКФ обычно в норме. Несмотря на наличие комплемента в иммунных отложениях в клубочках, уровень комплемента в сыворотке нормальный.
Мембранозная нефропатия — это наиболее частая форма нефротического синдрома, сопровождающаяся гиперкоагуляцией и тромбозом почечных вен. Жалобы на внезапную боль в боку, ухудшение функции почек и симптомы заболевания легких у пациента с мембранозной нефропатией должны побудить к обследованию на предмет тромбоза почечных вен и ТЭЛА.
б) Диагностика. При световой микроскопии петли капилляров клубочков часто кажутся ригидными/утолщенными (рис. 1) при отсутствии пролиферации клеток. При иммунофлюоресценции и электронной микроскопии обнаруживают субэпителиальные плотные иммунные отложения по всей длине петель клубочковых капилляров (рис. 2).
Рисунок 1. Мембранозная нефропатия. А — при световой микроскопии отмечается утолщение стенки капилляров клубочка без гиперклеточности. В — окраска серебром: отмечаются образования в виде шипов вдоль наружного слоя базальной мембраны клубочка, представляющие собой выступы базальной мембраны между эпимембранозными отложениями
Рисунок 2. Ультраструктурное изображение множества близко расположенных эпимембранозных электронно-плотных отложений, разделенных шипами базальной мембраны (окраска ацетатом уранила, цитратом свинца; х2500)
Наличие циркулирующих анти-PLA2R АТл является высокочувствительным и специфичным тестом для идиопатической мембранозной нефропатии, так же как и обнаружение рецептора фосфолипазы А2 в иммунных отложениях в клубочках.
в) Лечение. Большинство исследований, в которых применялись только ГКС для лечения мембранозной нефропатии, не показало значительного улучшения с точки зрения ремиссии нефротического синдрома/сохранения почечной функции.
Для сравнения: комбинация [ГКС (метилпреднизолон в/в 1 г 1 р/сут 3 дня, затем преднизолон внутрь 0,5 мг/кг/сут 27 дней в 1, 3 и 5-й месяцы) + цитотоксическая терапия внутрь (циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сут 30 дней во 2, 4 и 6-й месяцы)], проводимая с чередованием через 1 мес в течение полугода, приводит к большему количеству ремиссий и лучшему сохранению функции почек по сравнению с симптоматической терапией.
Комбинация [циклоспорин (3,5 мг/кг/сут, с достижением сывороточного уровня от 125-225 мкг/л) + преднизолон (0,15 мг/кг/сут, до максД 15 мг/сут)] 6 мес также с большей вероятностью вызывает ремиссию нефротического синдрома по сравнению с плацебо/монотерапией преднизоном. Эффективность такролимуса аналогична эффективности циклоспорина. Использование АТл к CD20 (ритуксимаб) показало пользу как в неконтролируемых, так и в контролируемых исследованиях.
РФ. Ритуксимаб в/в 1000 мг в 1-й и 15-й день, затем повторно через 6 мес. Такая терапия так же или более эффективна, чем применение циклоспорина при сравнении терапии на протяжении 2 лет*.
P.S. * КР «Мембранозная нефропатия». Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2021.
Другие ЛП, успешно использованные в неконтролируемых/небольших контролируемых исследованиях, включают микофенолата мофетил и АКТГ. Пациенты с мембранозной нефропатией имеют повышенный риск развития тромбоза почечных вен, особенно при снижении уровня сывороточного альбумина. Необходимо тщательно подходить к решению этой проблемы с учетом вероятного риска и пользы, учитывая еще и то, что четких указаний относительно сроков начала АКТ не существует.
г) Прогноз. В большинстве случаев десятилетняя выживаемость составляет >75%, а частота спонтанной ремиссии — 20-30%. В целом у пожилых людей, мужчин и пациентов с тяжелой персистирующей протеинурией с большей вероятностью развивается почечная недостаточность и, следовательно, наблюдается лучший эффект от терапии. У пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией и низким уровнем анти-PLA2R вероятность спонтанной ремиссии выше, чем у пациентов с высоким уровнем.
Снижение уровня циркулирующих АТл к PLA2R у большинства людей предшествует ремиссии и может быть ее предиктором.
