Идиопатический мембранопролиферативный гломерулонефрит ранее был разделен на три типа (типы I, II и III) в зависимости от расположения плотных отложений/депозитов при электронной микроскопии.
Однако теперь классификация основана на результатах иммунофлюоресценции и подразделяет заболевание на Ig-опосредованный и комплемент-опосредованный гломерулонефрит. Ig-опосредованный тип обусловлен заболеваниями, характеризующимися наличием ЦИК, включая СКВ, инфекции, такие как гепатит С, и моноклональную гаммапатию.
Комплемент-опосредованный тип включает болезнь плотных депозитов и С3-гломерулопатию. При вариантах тромботической микроангиопатии паттерн мембранопролиферативного гломерулонефрита может быть и без отложения комплемента/Ig. Предполагается, что все эти стимулы побуждают мезангиальные клетки разрастаться вдоль стенок капилляров и расщеплять гломерулярную базальную мембрану.
Ранее называвшаяся мембранопролиферативным гломерулонефритом II типа болезнь плотных депозитов и связанная с ней С3-гломерулопатия являются редкими гломерулярными заболеваниями, характеризующимися неконтролируемой системной активацией альтернативного пути комплемента. У многих пациентов обнаруживается С3-нефритогенный фактор, ауто-АТл, стабилизирующее С3-конвертазу альтернативного пути активации комплемента, тогда как у других наблюдается дефицит фактора H/I/других ингибиторов альтернативного каскада комплемента.
Болезнь плотных депозитов может сопровождаться парциальной липодистрофией. У пациентов с активацией альтернативного пути комплемента может развиваться пролиферативный гломерулонефрит с электронно-плотными депозитами, отличными от отложений при болезни плотных депозитов, в таких случаях ставят диагноз С3-гломерулопатии. Обнаружено, что некоторые из пациентов с первоначально диагностированным мембранопролиферативным гломерулонефритом I типа имеют патогенез, более близкий к патогенезу болезни плотных депозитов и С3-гломерулопатии.
а) Клинические проявления и диагностика. Большинство пациентов с идиопатическим мембранопролиферативным гломерулонефритом — дети/молодые люди с протеинурией/нефротическим синдромом. Низкие уровни комплемента в сыворотке (С3 и С4) периодически обнаруживаются при Ig-опосредованном типе заболевания, тогда как снижение только уровня С3 характерно для болезни плотных депозитов.
Диагностика болезни плотных депозитов требует биопсии почки, при морфологическом исследовании обнаруживают отложения С3-компонента комплемента в виде характерного ленточного рисунка вокруг капиллярных петель (рис. ниже).
Мембранопролиферативный гломерулонефрит с дольчатым строением капиллярного клубочка и расщеплением базальной мембраны при серебрении
б) Лечение и прогноз. Терапия идиопатического мембранопролиферативного гломерулонефрита включает ГКС, другие иммуносупрессоры, антикоагулянты и антиагреганты. В РКИ не доказано, что эта терапия эффективна у взрослых, но ГКС показали некоторый эффект в лечении детей. Болезнь плотных депозитов и С3-гломерулопатию в настоящее время с переменной эффективностью лечат экулизумабом, блокирующим систему комплемента.
У некоторых пациентов наблюдаются ремиссия протеинурии и стабилизация функции почек при применении комбинации [ГКС + микофенолата мофетил].
