а) Определение. Нефротическим синдромом (табл. 1) называют альбуминурию >3-3,5 г/сут, сопровождающуюся гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией. На практике многие врачи относят к «нефротическому уровню» массивную протеинурию вне зависимости от того, есть ли у пациентов другие проявления полного синдрома, поскольку они являются следствием протеинурии.
б) Патофизиология. Гипоальбуминемия, которая в значительной степени является следствием потери белка с мочой, может сопровождаться катаболизмом отфильтрованного альбумина в проксимальных канальцах, перераспределением альбумина в организме и снижением синтеза альбумина в печени.
Таким образом, потеря белка с мочой, уровень сывороточного альбумина и другие вторичные последствия тяжелой альбуминурии не всегда находятся в прямой взаимосвязи.
Задержка соли и жидкости при нефротическом синдроме может происходить по крайней мере посредством двух основных механизмов. Классическое представление состоит в том, что при гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы крови, возникающее в результате истощения внутрисосудистого объема, что приводит к активации РААС, и эта активация увеличивает задержку натрия и жидкости почками.
Однако первичная задержка соли в дистальном отделе нефрона также может происходить независимо от РААС и, вероятно, является основной причиной задержки соли и воды при болезни минимальных изменений.
Венозный тромбоз часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом. Причинами могут быть потеря с мочой антитромбина III, протеина С и протеина S, которые предотвращают тромбоз, а также повышенный синтез белков острой фазы воспаления, которые ему способствуют.
в) Клинические проявления. У пациентов могут наблюдаться увеличение МТ, периферические отеки в положении сидя/стоя и периорбитальный отек после сна. Часто наблюдается АГ, может присутствовать гематурия различной степени. При анализе суточной потери белка (или соотношения белок/креатинин в моче) протеинурия составляет 3-3,5 г/сут.
Пациенты с нефротическим синдромом часто склонны к гиперкоагуляции и предрасположены к ТГВ, ТЭЛА и тромбозу почечных вен. Такие пациенты имеют повышенный риск атеросклеротических осложнений, у них наблюдаются повышенные уровни общего ХС и ХС ЛПНП в сочетании с низким/нормальным уровнем ХС ЛПВП. Уровни липопротеина (а) повышены и нормализуются при ремиссии нефротического синдрома.
г) Диагностика. Первичное обследование пациента с нефротическим синдромом включает лабораторные тесты с целью проведения ДД первичного/идиопатического нефротического синдрома (см. табл. 2) и вторичного его варианта, обусловленного системными заболеваниями, токсинами и ЛП (см. табл. 3).
Распространенные скрининговые тесты включают анализ крови на уровень глюкозы натощак и HbAlc для исключения СД, тест на антинуклеарные АТл при СЗСТ и определение уровня комплемента в сыворотке для заболеваний, опосредованных иммунными комплексами (табл. 4). Отдельным пациентам могут быть выполнены анализы на криоглобулины, серологические тесты на HBV и HCV, тестирование на ВИЧ, антинейтрофильные цитоплазматические АТл (АНЦА), АТл против гломерулярной базальной мембраны, сывороточный белок, иммуноэлектрофорез и др.
P.S. Шунт-нефрит — вариант постинфекционного гломерулонефрита, который развивается у больных с инфицированными вентрикуло-атриальными/вентрикуло-югулярными шунтами, установленными для устранения врожденной/приобретенной окклюзионной гидроцефалии.
После исключения вторичных причин нефротического синдрома у взрослых пациентов часто требуется биопсия почек. Результаты биопсии у пациентов с тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом, вероятно, позволят поставить конкретный диагноз, определить прогноз и направить терапию в нужное русло.
д) Лечение. Лечение всегда зависит от конкретной причины. Необходимо снижать повышенный уровень липидов. Хроническая пероральная АКТ варфарином необходима при возникновении ТЭО и обычно рекомендуется пациентам с дополнительными факторами риска тромбоза (например, предшествующими идиопатическими тромбоэмболическими событиями, иммобилизацией, тяжелой СН и патологическим ожирением).
Варфарин также можно назначать пациентам с мембранозной нефропатией с гипоальбуминемией (<2,8 г/дл) и с низким риском кровотечения. Данных относительно применения внутрь антикоагулянтов прямого действия недостаточно.
При отеках рекомендуются диета с малым содержанием соли и прием петлевых диуретиков. Использование иАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II часто снижает уровень протеинурии, повышает уровень сывороточного альбумина, уменьшает отеки и гиперлипидемию. Комбинация [петлевые диуретики + альбумин] может быть эффективной у пациентов с тяжелыми отеками и признаками снижения ОЦК.
