а) Определение. Каждый клубочек, являющийся основной фильтрующей единицей почки, состоит из пучка анастомозирующих капилляров, образованных ответвлением приносящей артериолы.
В среднем 1 млн клубочков составляют ~5% массы каждой почки и обеспечивают почти 2 м2 фильтрующей поверхности. Базальная мембрана клубочков обеспечивает селективный по размеру и заряду барьер для прохождения циркулирующих макромолекул. Патологические процессы в почках, затрагивающие все клубочки, называются диффузными/генерализованными; если задействованы только некоторые клубочки, процесс называется очаговым.
По отношению к конкретному клубочку, если он поражен целиком, процесс носит название глобального, если задействована только часть клубочка — сегментарного. Зачастую используются уточняющие термины: пролиферативный, склерозирующий и некротизирующий [например, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), диффузный глобальный пролиферативный волчаночный нефрит].
Экстракапиллярная пролиферация/образование полулуний вызывается скоплением макрофагов, фибробластов, пролиферирующих эпителиальных клеток и фибрина в капсуле Боумена*. В целом наличие полулуний при любой форме повреждения клубочков указывает на серьезный прогноз. Рубцевание ткани между канальцами и клубочками — интерстициальный фиброз — также является плохим прогностическим признаком любого заболевания клубочков.
P.S. * В РФ носит название капсулы Шумлянского-Боумена.
б) Эпидемиология. В настоящее время >10% населения США могут иметь протеинурию/почечную дисфункцию, часто вызванную гломерулярными заболеваниями. Более 600 000 американцев получают МП в рамках программы лечения терминальной почечной недостаточности, которая обходится в 30,9 млрд долл, в год и составляет 7,1% всех расходов Medicare*.
P.S. * Medicare — национальная программа медицинского страхования в США.
У большинства пациентов терминальная почечная недостаточность развивается в исходе заболеваний клубочков (преимущественно диабетической болезни почек). Только диабетическое повреждение почек поражает многие миллионы людей и является основной причиной терминальной почечной недостаточности в США. Гломерулярные заболевания, обусловленные инфекционными агентами, такими как малярия, шистосомоз, ВИЧ, HBV и HCV, являются серьезными проблемами 30 во всем мире. Проявления повреждений клубочков варьируют от бессимптомной микрогематурии и альбуминурии до быстропрогрессирующей олигурической почечной недостаточности.
У некоторых пациентов в дебюте болезни развиваются массивная задержка жидкости и отеки, тогда как у других — вялотекущие и неявные признаки и симптомы почечной недостаточности.
в) Патофизиология. Распространенным механизмом поражения при заболеваниях клубочков являются разрывы капиллярных стенок, что ведет к гематурии и протеинурии, возникающей в результате потери избирательности фильтрационного барьера, основанного на размере и заряде частиц. Тем не менее природа инициирующих процессов варьирует в зависимости от тех или иных заболеваний клубочков. В некоторых случаях, таких как СД и амилоидоз, структурные и биохимические изменения явно видны в стенке капилляров клубочков.
В некоторых случаях иммуноопосредованное повреждение почек вызвано отложением ЦИК, образованием иммунных комплексов in situ и локальным действием АТл против базальной мембраны клубочков. При других заболеваниях генетические/приобретенные дефекты подоцитов клубочков сопровождаются протеинурией и прогрессирующей дисфункцией почек. Геномный анализ приобретает все большее значение для выяснения причины гломерулонефрита у отдельно взятого пациента.
г) Клинические проявления. Признаки, указывающие на гломерулярное происхождение почечной болезни, включают эритроцитарные цилиндры и деформированные эритроциты в мочевом осадке, а также выраженную альбуминурию. Постоянная экскреция с мочой >500-1000/мл эритроцитов (или >5 эритроцитов в поле зрения при микроскопии) не соответствует норме. Поврежденные эритроциты, деформирующиеся в результате их прохождения через стенку капилляров клубочков и канальцы, а также эритроцитарные цилиндры, которые образуются, когда эти эритроциты запутываются в белковой матрице в просвете канальцев, также указывают на поражение клубочков.
У ЗЛ экскреция альбумина с мочой составляет <30 мг/сут, а общее выведение белка с мочой — <150 мг/сут. И хотя увеличение экскреции белка с мочой может происходить из-за фильтрации аномальных циркулирующих белков (например, легких цепей Ig при множественной миеломе)/недостаточной реабсорбции в проксимальных канальцах нормальных фильтрованных низкомолекулярных белков (например, β2-микроглобулина), наиболее частой причиной протеинурии, особенно альбуминурии, является повреждение клубочков.
Протеинурия на фоне поражения клубочков может составлять от нескольких сотен миллиграммов до >30 г/сут. При некоторых патологиях, таких как нефротический синдром с минимальными изменениями, альбумин будет преобладающим белком в моче. В других случаях, таких как ФСГС и СД, протеинурия, хотя и представленная в основном альбумином, неселективна и содержит много высокомолекулярных белков.
д) Диагностика. У некоторых пациентов бессимптомная микрогемату-рия/протеинурия обнаруживается при рутинном исследовании. Микроскопическая гематурия, представленная деформированными эритроцитами/эритроцитарными цилиндрами, вероятно, имеет гломерулярное происхождение. Субнефротический уровень протеинурии может быть результатом ортостатической протеинурии, ФН, АГ, заболеваний канальцев и повреждения клубочков.
У пациентов с бессимптомными изменениями мочевого осадка клубочкового происхождения основное поражение почек может представлять собой раннюю фазу прогрессирующего гломерулярного заболевания или быть вызвано доброкачественным непрогрессирующим гломерулярным поражением. В целом, если у пациентов ежедневно наблюдается протеинурия <1 г/только гломерулярная микрогематурия при нормальной СКФ и отсутствии признаков системного заболевания, нет необходимости проводить диагностическую биопсию почек.
Большинство этих пациентов не нуждаются в иммуносупрессивной терапии. За пациентом следует организовать наблюдение и провести биопсию только в случае прогрессирования протеинурии/снижения СКФ.
