а) Эпидемиология и патофизиология. IgA-нефропатия, наиболее частая форма идиопатического гломерулонефрита во всем мире, составляет 15-40% первичных гломерулонефритов в некоторых частях Европы и Азии. В географических регионах, где биопсия почек выполняется даже при незначительных изменениях в мочевом осадке, отмечается более высокая частота IgA-нефропатии.
В США, как сообщают некоторые исследовательские центры, на данный диагноз приходится до 20% всех первичных гломерулопатий. Доля мужчин больше, чем женщин, пик заболеваемости приходится на 2-3-е десятилетие жизни.
При IgA-нефропатии у большинства пациентов и их прямых кровных родственников наблюдается повышенный уровень циркулирующих молекул IgA с дефицитом галактозы в их шарнирной области. Преобладающая форма IgA состоит из полимерного IgA1. У пациентов, но не у их родственников, обнаруживаются циркулирующие ауто-АТл IgG и IgA против этого гипогалактозилированного IgA. Считается, что феномен второго «удара» (например, инфекция, окислительный стресс и т.д.) стимулирует выработку этих АТл, а затем образующиеся иммунные комплексы откладываются в клубочках, что приводит к воспалительной реакции и, как следствие, к гломерулосклерозу и интерстициальному фиброзу.
б) Клинические проявления и диагностика. IgA-нефропатия обычно проявляется бессимптомной микрогематурией с/без протеинурии (наиболее частое проявление у взрослых) или эпизодической макрогематурией после инфекции ВДП или ФН (наиболее частое проявление у детей и молодых людей). Примерно 20-50% всех пациентов страдают АГ. Повышенный уровень IgA в сыворотке крови отмечается у 1/3-1/2 пациентов, но не коррелирует с течением заболевания.
Уровень комплемента в сыворотке в норме. Диагноз IgA-нефропатии устанавливается при обнаружении гломерулярных отложений IgA в качестве доминантного/кодоминантного Ig при иммунофлюоресценции (рис. ниже). Также часто обнаруживаются отложения С3 и IgG. При световой микроскопии изменения варьируют от наиболее распространенной умеренной мезангиальной пролиферации до тяжелого гломерулонефрита с полулуниями. При электронной микроскопии обычно определяются плотные иммунные отложения в мезангиальных и парамезангиальных областях.
IgA-нефропатия с пролиферацией мезангиальных клеток при световой микроскопии и отложением IgA при иммунофлюоресценции
в) Лечение. Попытки лечения заболевания путем предотвращения АГн-стимуляции, включая АБ широкого спектра действия (например, доксициклин), тонзиллэктомию и диетические манипуляции (например, устранение глютена), как правило, были противоречивыми/безуспешными. Исследования с использованием рыбьего жира для уменьшения протеинурии и замедления прогрессирования заболевания также дали неоднозначные результаты. РКИ поддерживают использование иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II для снижения протеинурии и защиты почечной функции.
Ранние РКИ показали, что ГКС могут снизить как протеинурию, так и риск развития почечной недостаточности. Обновленные метаанализы и контролируемые исследования также продемонстрировали возможную эффективность ГКС. Тем не менее последние РКИ показали, что побочные эффекты ГКС, особенно повышенный риск инфекционных осложнений, превышают пользу у пациентов с IgA-нефропатией и персистирующей протеинурией. Более того, добавление иммуносупрессивной терапии после достижения оптимального контроля АД с помощью иАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина у пациентов с IgA-нефропатией, входящих в группу высокого риска, вызывает увеличение частоты побочных эффектов, превышающих пользу от терапии.
В небольшом РКИ использование ритуксимаба не привело к выраженному снижению уровня гипогалактозилированных молекул IgA. Одним из возможных терапевтических подходов является применение будесонида направленного высвобождения (16 мг/сут), оказывающего эффект в дистальном отделе подвздошной кишки, где дисфункция иммунной системы слизистой оболочки может быть основной причиной образования комплексов IgA. Цитотоксические ЛП могут быть показаны пациентам с IgA-нефропатией при наличии полулуний.
г) Прогноз. Течение болезни варьирует: у некоторых пациентов не наблюдается снижения СКФ в течение десятилетий, а у других развиваются нефротический синдром, АГ и почечная недостаточность. Факторы, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход при IgA-нефропатии, включают АГ, стойкую протеинурию >0,5-1 г/сут, мужской пол и повышенный уровень креатинина сыворотки. Гистологические признаки, которые указывают на плохой исход, включают мезангиальную и эндотелиальную пролиферацию и склероз/тубулоинтерстициальное повреждение и образование полулуний.
Уровни IgA с дефицитом галактозы и таковые ауто-АТл против этого IgA коррелируют с прогнозом. Почечная выживаемость оценивается в 80-85% в течение 10 лет и 65% в течение 20 лет. У значительного процента реципиентов трансплантата наблюдается морфологический рецидив основного заболевания, но отторжение встречается достаточно редко.
