а) Определение. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редкое и потенциально опасное для жизни клональное заболевание крови, вызванное приобретенной соматической мутацией в гене фосфатидилинозитолгликана (PIG-А).
В РФ пароксизмальная ночная гемоглобинурия определяется как редкое приобретенное клональное заболевание системы крови, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, дисфункцией костного мозга и повышенным риском тромботических и органных осложнений*.
P.S. * КР «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрены МЗ РФ, 2021
В плюрипотентных гемопоэтических стволовых клетках мутация в PIG-A приводит к дефициту якоря гликозилфосфатидилинозитола и белков, закрепленных на поверхности клетки за счет якоря гликозилфосфатидилинозитола, включая регуляторные белки комплемента CD55 и CD59, обычно экспрессируемых на поверхности эритроцитов.
По этой причине эритроциты при пароксизмальной ночной гемоглобинурия очень уязвимы для активации комплемента на их поверхностях (особенно в случае лихорадки, ацидоза или гипоксии) и образования мембраноатакующего комплекса. Это приводит к развитию хронического внутрисосудистого гемолиза, который является отличительной чертой классической гемолитической формы заболевания, а высвобождение свободного Hb лежит в основе большинства клинических проявлений (дисфагия, периодические боли в животе, эректильная дисфункция).
б) Эпидемиология. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто она развивается у людей в возрасте 10-50 лет. Средний возраст пациентов, у которых диагностируют данное заболевание, — 34 года (медианный возраст — около 40 лет), а соотношение распространенности заболевания М/Ж близко к 1.
Медиана выживаемости после постановки диагноза составляет ~20 лет. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия является редким заболеванием с распространенностью 1:100 000-1 000 000 человек. Данное заболевание распространено в одинаковой степени среди мужчин и женщин, а также для данного заболевания не характерно наличие семейного анамнеза.
в) Патофизиология. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия обусловлена соматической мутацией, которая вызывает дефект в мембране эритроцитов. Заболевание начинается в одной гемопоэтической стволовой клетке с момента мутации гена PIG-A на коротком плече активной женской половой Х-хромосомы. Ген PIG-A кодирует PIG-A (фермент, необходимый для синтеза гликозилфосфатидилинозитола).
Расположение PIG-A на Х-хромосоме позволяет одной мутации в гене влиять на синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот липид обычно образует пептидную связь с С-концевой аминокислотой многочисленных белков, прикрепляя их к мембране эритроцитов. Согласно результатам молекулярно-генетических исследований, в клоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии активируются гены, которые делают его устойчивым к апоптозу и иммунной атаке. Мутация в гемопоэтических стволовых клетках нарушает функцию гена PIG-А в клетках крови всех линий.
На настоящий момент выявлено почти 150 различных мутаций PIG-А. Большинство из них инактивируют PIG-A и вызывают полную потерю гликозилфосфатидилинозитола у потомков стволовых клеток-носителей. Эритроциты с полным отсутствием гликозилфосфатидилинозитола называют эритроцитами пароксизмальной ночной гемоглобинурии III типа, а эритроциты с частичным отсутствием — эритроцитами пароксизмальной ночной гемоглобинурии II типа. Одновременное наличие эритроцитов пароксизмальной ночной гемоглобинурии II и III типов у одного и того же пациента указывает на наличие двух мутантных клонов.
Небольшое количество гемопоэтических стволовых клеток у ЗЛ несут мутацию PIG-A; они не имеют пролиферативного преимущества и сохраняются в небольших количествах. В крови здорового человека частота PIG-А-дефицитных клеток составляет ~1:50 000 эритроцитов. Однако, в отличие от клеток пароксизмальной ночной гемоглобинурии, дефектные клетки у ЗЛ возникают из коммитированных гемопоэтических стволовых клеток. Наличие PIG-A-дефицитных клеток у ЗЛ дает основания полагать, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия включает не только мутацию PIG-A, но также и второй этап, возможно, мутацию, которая обеспечивает экспансию мутированного клона.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (цитограммы крови, полученные методом проточной цитометрии):
(А) Норма: эритроциты экспрессируют на поверхности два мембранных белка, связанных с GPI, — CD55 и CD59.
(Б) Популяция эритроцитов с дефицитом CD55 и CD59 (красный цвет).
Присутствует также вторая популяция эритроцитов с иммунофенотипом CD55+/CD59+,
образующихся из нормальных остаточных КСК, что типично для пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
- Функциональные последствия дефицита гликозилфосфатидилинозитола. Мембранный ингибитор реактивного гемолиза (CD59 или протектин) и CD55, ингибитор С3-конвертазы — два белка, которые прикреплены к эритроциту посредством гликозилфосфатидилинозитола. Они предотвращают полимеризацию С9, последний этап сборки мембраноатакующего комплекса, который начинается с расщепления С5 в C5b. Недостаток CD59 и CD55 позволяют осуществлять беспрепятственную сборку мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов, тем самым инициируя внутрисосудистый гемолиз.
Активировать комплемент могут различные неспецифические факторы, такие как снижение pH крови.
Утренняя гемоглобинурия, которая наблюдается в некоторых случаях пароксизмальной ночной гемоглобинурии, вероятно, является результатом незначительного подкисления крови во время сна.
г) Клинические проявления. Как правило, у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в утреннее время наблюдаются эпизоды выделения темной мочи. Типичные пароксизмы гемоглобинурии возникают на фоне хронического внутрисосудистого гемолиза низкой степени тяжести, который вызывает постоянную гемосидеринурию при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. У около трети пациентов данное заболевание переходит в апластическую анемию.
В редких случаях наблюдается трансформация заболевания в острый миелоидный лейкоз. В качестве дополнительных клинических признаков можно выделить боль в животе, дисфагию и эректильную дисфункцию. В основе этих симптомов, вероятно, лежит поглощение свободным плазменным Hb эндогенного оксида азота, регулятора вазомоторного и гладкомышечного тонуса. В около одной трети случаев возникают венозные тромбозы в необычных локализациях, включая тромбоз внутрибрюшинных висцеральных вен, вовлекающий печеночные вены (синдром Бадда-Киари) или воротные вены, или реже тромбоз мозговых вен.
Спленомегалия встречается редко. Гепатомегалия и асцит указывают на осложнение — внутрибрюшной венозный тромбоз. Гемосидеринурия является результатом хронического внутрисосудистого гемолиза. Часто наблюдаются незначительные или явные признаки недостаточности костного мозга (лейкопения и тромбоцитопения). Степень разрушения эритроцитов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии зависит от количества эритроцитов пароксизмальной ночной гемоглобинурии в крови, уровня гликозилфосфатидилинозитола на мембране эритроцитов (клетки пароксизмальной ночной гемоглобинурии III типа лишены гликозилфосфатидилинозитола) и поверхностной активации комплемента.
Анемия часто усугубляется дефицитом железа, вызванным хронической потерей железа с мочой в виде гемосидеринурии.
Гемолитическая анемия с отрицательным результатом прямого антиглобулинового теста, связанная с дефицитом железа, является сигналом к подозрению на пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Причина склонности к развитию венозного тромбоза не выяснена. Наблюдается гиперкоагуляция, вызванная выделением протромботических материалов в мембранах эритроцитов и тромбоцитов (которые также являются ненормальными при пароксизмальной ночной гемоглобинурии) и нарушением фибринолиза. Удаление оксида азота свободным Hb плазмы также может повредить эндотелиальные клетки и вызвать агрегацию тромбоцитов.
д) Диагностика. Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует рассматривать в случае приобретенной и отрицательной внутрисосудистой гемолитической анемии. Установить диагноз можно путем подтверждения дефицита CD59 на эритроцитах по результатам проточной цитометрии. Другой реагент, используемый в рамках проточной цитометрии, — аэролизин, бактериальный белок, который связывается с якорем гликозилфосфатидилинозитола.
Согласно имеющимся данным, флуоресцентно-меченный аэролизин является лучшим и наиболее надежным реагентом для изучения гликозилфосфатидилинозитола заякоренных АГн на лейкоцитах, что представляет ценность в рамках диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Размер клона при пароксизмальной ночной гемоглобинурии обычно коррелирует со степенью внутрисосудистого гемолиза.
Согласно КР РФ диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у пациентов со следующими клиническими и лабораторными проявлениями заболевания:
- наличие признаков внутрисосудистого гемолиза;
- наличие признаков гемолиза в комбинации с:
гипохромной и/или микроцитарной анемией,
абдоминальными болями,
дисфагией,
тромбозами,
нейтро- или тромбоцитопенией;
- тромбозы редких локализаций или с необычными проявлениями;
- тромбозы собственных вен печени (синдром Бадда-Киари), тромбозы сосудов портальной системы, венозных синусов ГМ, вен кожи;
- сопутствующая гемолитическая анемия;
- неясная цитопения;
- признаки костномозговой недостаточности;
- предполагаемая или доказанная апластическая анемия;
- предполагаемый или доказанный миелодиспластический синдром;
- цитопенические синдромы, этиология которых осталась неясной после полноценного гематологического обследования*.
P.S. * КР «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
(Слева) Синфазная МРТ, Т1-ВИ, аксиальная проекция: низкая ИС в корковом веществе почки из-за отложения гемосидерина в связи с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Мозговое вещество не вовлечено в процесс при пароксизмальной ночной гемоглобинурии и имеет относительно более высокую ИС по сравнению с корковым веществом (картина, противоположная нормальной ИС в кортико-медуллярную фазу).
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция, режим насыщения сигнала от жира: у этого же пациента обнаружена низкая ИС в корковом веществе почки. Более глубокая низкая ИС на последовательности Т2-ВИ возникает вследствие большей восприимчивости трехвалентного железа с более длительным временем эхо (ТЕ).
е) Лечение. Лечение классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии долгое время было только поддерживающим и основывалось на регулярных переливаниях крови и АКТ в случае тромбоза. Экулизумаб, гуманизированное моноклональное АТл против С5, уменьшает признаки внутрисосудистого гемолиза, необходимость выполнять переливания и частоту возникновения тромбоза при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
При пароксизмальной ночной гемоглобинурии ЛП, как правило, назначают в дозе 600 мг 1 р/нед 4 нед, после чего на 5-ю нед дозу повышают до 900 мг с последующим введением данной дозы ЛП каждые 14 дней. Полной блокады удается достигнуть не во всех случаях. Перед назначением экулизумаба каждому пациенту следует сделать прививку против менингококка групп А, В и С, а во многих странах настоятельно рекомендуется длительная профилактика посредством приема ЛП пенициллина внутрь.
Помимо гемолитической анемии с необходимостью регулярных переливаний крови, развитие венозного тромбоза, связанного с заболеванием, является еще одним показанием к назначению экулизумаба при пароксизмальной ночной гемоглобинурии в сочетании с антикоагуляцией.
{2А} Патогенетическая терапия экулизумабом рекомендуется у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с активным внутрисосудистым гемолизом (уровень общей ЛДГ >1,5 верхней границы нормы) в следующих клинических ситуациях:
• наличие в анамнезе тромботических осложнений, в развитии которых ведущую роль играет внутрисосудистый гемолиз;
• трансфузионная зависимость вследствие хронического гемолиза;
• наличие симптомов гладкомышечной дистонии, обусловленных гемолизом (дисфагия, абдоминальные боли, боли в груди и др.);
• нарушения функциональной способности почек, обусловленные внутрисосудистым гемолизом, включая эпизоды острого повреждения почек и критерии ХБП*.
P.S. * КР «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Равулизумаб (более новый ингибитор комплемента, который также связывается с С5) обладает гораздо более длительным периодом полувыведения в конечной фазе по сравнению с экулизумабом, в силу чего его введение назначают 1 р/8 нед, а не каждые 2 нед.
