а) Клинические симптомы. Аутоиммунная гемолитическая анемия проявляется в виде типичных симптомов анемии (например, повышенная утомляемость, одышка при ФН, тахикардия) и/или симптомов, обусловленных активным гемолизом (желтуха с или без окрашивания мочи в темный цвет, особенно при внутрисосудистом гемолизе).
У пациентов с высокоаффинными холодовыми агглютининами воздействие холода может спровоцировать эпизоды акроцианоза, способствуя массивной агглютинации эритроцитов в капиллярном кровообращении рук, ног или даже кончика носа и ушей. Может наблюдаться спленомегалия легкой степени особенно при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии. Однако спленомегалия редко наблюдается при болезни холодовых агглютининов за исключением случаев с наличием В-клеточной лимфомы.
б) Общие лабораторные анализы. Типичные (но не специфические) характеристики гемолитической анемии включают повышенный уровень непрямого билирубина и ЛДГ в сыворотке крови, а также пониженный уровень гаптоглобина в сыворотке крови. При наличии аутоиммунной гемолитической анемии результаты лабораторного анализа, как правило, не указывают на наличие внутрисосудистого разрушения эритроцитов (гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия).
После выявления гемолитической анемии диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию, как правило, становится относительно просто: сперва по результатам наличия аутоАТл к эритроцитам с помощью прямой реакции Кумбса, а затем посредством исключения других причин гемолитической анемии. Важную роль играет тщательный микроскопический анализ мазка периферической крови, учитывая, что в 30-40% случаев аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается увеличение количества сфероцитов (особенно микросфероцитов)
в) Прямой антиглобулиновый тест (прямая реакция Кумбса). Прямой антиглобулиновый тест, который позволяет выявить покрытые АТл эритроциты, занимает центральное место в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии. Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая реакция Кумбса) позволяет определить наличие неполных АТл в сыворотке крови пациента. Стандартный антиглобулиновый реагент содержит АТл для проверки наличия всех четырех подклассов Ig класса G и компонентов комплемента (обычно С3 и С4).
При отсутствии других характерных симптомов аутоиммунной гемолитической анемии следует с осторожностью относиться к интерпретации положительного результата прямого антиглобулинового теста. Часто результаты теста могут быть ложноположительными. Согласно представленным данным, частота положительных результатов антиглобулиновых тестов у здоровых доноров крови и общей популяции госпитализированных пациентов варьирует в широком диапазоне 1:100-15 000 человек. Данная вариация также обоснована различием техники, используемой для выполнения теста.
Как правило, причиной ложноположительного результата является неспецифическая адгезия с низкой степенью сродства сывороточного IgG к эритроцитам. Ложноотрицательные результаты при истинной аутоиммунной гемолитической анемии встречаются достаточно редко (около 5% всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии) и обычно обусловлены низкоаффинными аутоАТл (которые самопроизвольно элюируются с поверхности эритроцитов in vitro), АТл IgA или количеством АТл, покрывающих эритроциты на уровне ниже предела обнаружения антиглобулинового теста.
Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии при отрицательном результате прямого антиглобулинового теста можно рассматривать только после исключения других потенциальных причин наследственной и приобретенной гемолитической анемии.
г) Классификация аутоиммунной гемолитической анемии: тепловой и холодовой типы аутиммунной гемолитической анемии. После постановки диагноза аутоиммунной гемолитической анемии крайне важно определить ее тип. В зависимости от результата прямого антиглобулинового теста и оптимальной температуры, при которой аутоАТл вступает в реакцию с эритроцитами человека, аутоиммунную гемолитическую анемию (тепловую и холодовую) обычно подразделяются на четыре основных подтипа:
1) тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия;
2) холодовая аутоиммунная гемолитическая анемия (включая хроническую болезнь холодовых агглютининов);
3) смешанный тип аутоиммунной гемолитической анемии и
4) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.
Основную массу аутоАТл, вступающих в реакцию при воздействии холода, называют «холодовыми агглютининами»; холодовые гемолизины встречаются гораздо реже. У небольшой части (около 5%) пациентов могут быть выявлены холодовые и тепловые аутоАТл, что является характерным для аутоиммунной гемолитической анемии смешанного типа. Крайне важно дифференцировать холодовую с тепловой аутоиммунной гемолитической анемией, поскольку для них характерны различные механизмы повреждения эритроцитов, первичный очаг гемолиза и, соответственно, подходы к лечению. В табл. 2 представлены основные характеристики различных типов аутоиммунной гемолитической анемии.
При тепловой аутоиммунной гемолитической анемии, на которую приходится 70-80% всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых, результат прямого антиглобулинового теста — либо положительный результат только на IgG, либо положительный результат на IgG и С3. АутоАТл в основном имеют изотип IgG1, а оптимальная температура для их связывания и реакции взаимодействия с эритроцитами составляет 37 °C (диапазон 35-40 °C).
При тепловой аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз, как правило, внесосудистый и происходит преимущественно в селезенке.
При холодовой аутоиммунной гемолитической анемии, на которую приходится 15-20% всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии, типичным результатом прямого антиглобулинового теста является отрицательный результат IgG и положительный результат С3, а в сыворотке крови с высоким титром (не <1:64) обнаруживаются циркулирующие холодовые агглютинины. Почти все холодовые АТл относятся исключительно к изотипу IgM, который способен активировать классический путь комплемента.
Однако они редко обнаруживаются зафиксированными на мембране эритроцитов in vitro, поскольку они быстро элюируются в условиях вне организма (ex vivo) до проведения теста.
Холодовые АТл обычно вступают в реакцию с эритроцитами при температуре <30 °C (оптимум действия при 4 °C) и приводят к внесосудистому гемолизу различной степени, преимущественно в печени, а не в селезенке. В редких случаях аутоиммунной гемолитической анемии (около 5-10%), известных как аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа, аутоАТл (в основном изотипа IgM) могут вступать в реакцию с эритроцитами в широком диапазоне температур (4-37 °C).
Последний подтип, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, встречается крайне редко, почти исключительно у детей; это объясняется наличием гемолизина класса IgG, который вступает в реакцию с аутологичными эритроцитами при низких температурах (2-10 °C) и может быть обнаружен только с помощью теста Доната-Ландштейнера, который доступен только в некоторых референтных лабораториях. Помимо четырех обозначенных подтипов аутоиммунной гемолитической анемии, отдельно следует рассмотреть лекарственные гемолитические анемии.
Помимо разделения на тепловую и холодовую, аутоиммунные гемолитические анемии также классифицируют на первичные (или идиопатические) и вторичные, в зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания или нарушения, способствующего иммунной дисрегуляции. В среднем 50-60% случаев тепловой аутоиммунной гемолитической анемии относятся к вторичным (причинные состояния представлены в табл. 3). В силу этого во время диагностики у каждого пациента следует выполнить минимальное обследование для исключения основного заболевания или нарушения (табл. 4). Следует отметить, что, предположительно первичная форма тепловой аутоиммунной гемолитической анемии может быть выявлена на несколько лет раньше выявления неходжкинской лимфомы, в силу чего после достижения ремиссии аутоиммунной гемолитической анемии необходимо обеспечить мониторинг таких пациентов.
Что касается холодовых аутоиммунных гемолитических анемий, у детей и молодых людей они являются, как правило, вторичными по отношению к бактериальной (инфекция Mycoplasma pneumoniae) или вирусной (ВЭБ или ЦМВ) инфекции, тогда как у взрослых в возрасте старше 50 лет (встречается крайне редко) главной причиной холодовых аутоиммунных гемолитических анемий является хроническая болезнь холодовых агглютининов. Болезнь холодовых агглютининов долгое время считалась первичной (то есть идиопатической) формой аутоиммунной гемолитической анемии.
В настоящее же время доказано, что в 90% случаев болезнь холодовых агглютининов связана с моноклональной гаммапатией IgM или другими признаками клонального В-клеточного лимфопролиферативного расстройства. Таким образом, хроническую болезнь холодовых агглютининов следует рассматривать скорее как истинное лимфопролиферативное заболевание, для которого характерна клональная экспансия В-клеток, признаки которой немного отличаются от макроглобулинемии Вальденстрема или лимфоплазмоцитарной лимфомы в костном мозге. Гемолитическая анемия редко имеет тяжелую степень при болезни холодовых агглютининов, и ее тяжесть усугубляется при воздействии холода или инфекций.
