Тяжелое обострение ХОБЛ определяется как усиление одышки сверх обычного для пациента уровня, усиление кашля или усиление и изменение характера выделяемой мокроты. При тяжелых обострениях ХОБЛ смерть в ближайшее время наступает в 10% случаев. Обострение пагубно влияет на качество жизни, на его лечение уходит ~60% всех прямых медицинских расходов, идущих на лечение ХОБЛ.
а) Эпидемиология. Риск тяжелого обострения ХОБЛ возрастает с усугублением хронической бронхообструкции, но при любой степени бронхообструкции отмечается разная частота обострений. Если в анамнезе есть рецидивы обострений, то можно с уверенностью сказать, что они будут повторяться. Обострения сезонны. Чаще всего они бывают зимой.
б) Патобиология. Вне зависимости от первоначального стимула, обострения всегда возникают из-за воспалительной реакции, характеризующейся воспалением ДП, гиперсекрецией слизи и спазмом гладкой мускулатуры ДП. Это в сочетании дает классическую триаду — одышку, кашель и мокроту. В 75-80% случаев тяжелые обострения ХОБЛ связаны с вирусными или бактериальными патогенами.
Чаще всего это оказывается риновирус, грипп, парагрипп, РСВ, коронавирусы и аденовирус. Бронхи многих пациентов с хроническим бронхитом постоянно колонизированы бактериями, которые тоже вовлечены в обострения, в частности: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis и, в меньшей степени, Pseudomonas aeruginosa. В исследованиях пациентов с хронической колонизацией бронхов приобретение нового генотипа этими видами микроорганизмов было связано с повышенным риском обострения и выработкой новых штамм-специфических АТл, способствующих воспалительной реакции, характерной для обострения.
Контакт с другими факторами окружающей среды также вносит свой вклад, особенно в тех 20-25% случаев, для которых не выявлено патогенного или инфекционного воздействия. Например, обращение за НМП по поводу респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ увеличивается в периоды повышенного загрязнения окружающего воздуха.
в) Клинические проявления и диагностика. Поскольку тяжелые обострения ХОБЛ часто сопровождаются повышением ТТ или случаются после контакта с другими больными, то симптомы оказываются очень похожими на симптомы при остром бронхите. Пациента следует расспросить об острых симптомах, предыдущих обострениях, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сердечные заболевания, контакте с инфекционными больными, общем самочувствии, реакции на прошлое лечение (если было) и наличии сонливости или спутанности сознания, которые могут говорить о гиперкапнии.
Помимо тяжелого обострения ХОБЛ следует исключить другие заболевания: декомпенсированную СН, пневмонии, легочную эмболию и пневмоторакс. Менее вероятно наличие опухоли крупных ДП.
Физикальный осмотр должен включать оценку пульса, АД, ТТ, ЧДД, признаков ДН (например, использования вспомогательных мышц, втяжения межреберных промежутков, тахипноэ и неспособности говорить полными предложениями). При обследовании сердца следует обратить внимание на наличие тахикардии, нерегулярного ритма и признаков левосторонней или правосторонней СН, включая симметричные влажные хрипы в базальных отделах легких, повышенное ЦВД, признаки гепатомегалии, периферические отеки и ритм галопа с третьим тоном. Нарушение когнитивных функций должно насторожить в отношении гиперкапнии.
Лабораторные исследования должны включать пульсоксиметрию и (у пациентов с ДН или другими причинами нужно подозревать гиперкапнию) анализ газового состава артериальной крови. Тахикардия, повышенное ЦВД и периферические отеки могут наблюдаться при ПЖ-и ЛЖ-СН. Поэтому анализ крови на BNP может выявить пациентов со значимой ЛЖ-СН.
На РОГК патологические изменения выявляют у 15% пациентов, но изменение схемы лечения при этом требуется в ~5% случаев. РОГК должна быть выполнена всем пациентам с болью в груди, лейкоцитозом, заболеванием сердца в анамнезе или при других сопутствующих заболеваниях. Обычно КТ ГК не показана, но КТ с контрастом предпочтительна для оценки состояния пациентов, у которых всерьез подозревается легочная эмболия. В большинстве случаев маловероятно, что результаты посева мокроты повлияют на схему лечения.
г) Лечение. Показания для госпитализации включают гиперкапнию, ацидоз, выраженную ДН, несмотря на лечение бронходилататорами. В прочих случаях решение принимается субъективно. Требуется учитывать условия проживания пациента, социальную поддержку, условия транспортировки, стабильность состояния и способность к ежедневному самообслуживанию. На основании этих же соображений принимается решение и о выписке пациента, поступившего на стационарное лечение.
Бактериальные инфекции играют роль в развитии ~50% случаев тяжелых обострений ХОБЛ. Применение АБ широкого спектра действия (действующих, например, на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) снижает продолжительность симптомов (особенно у пациентов с кашлем, усилившейся одышкой и мокротой, табл. 3).
Для пациентов с тяжелой ХОБЛ, недавно госпитализировавшихся или тех, чьи бронхи уже колонизированы Р. aeruginosa, следует рассмотреть возможность применения АБ с анти-синегнойной активностью. Например, назначают левофлоксацин внутрь по 750 мг/сут 7-10 дней. Конкретный выбор препарата должен учитывать местные особенности устойчивости к АБ этих видов. Примеры: азитромицин (внутрь по 500 мг/сут) или амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь по 875/125 мг 2 р/сут) в течение 5 дней.
ГКС (например, внутрь по 40 мг/сут 5 дней) следует назначать только пациентам с достаточно серьезными симптомами, требующими скорой помощи. Парентеральные ГКС больше не считаются эффективными и ассоциируются с потенциальными осложнениями и смертностью. Для уменьшения одышки пациентов следует лечить быстродействующими бронходилататорами. β-агонисты и антихолинергические препараты в этой ситуации одинаково эффективны. Метилксантины применять не рекомендуется.
Пациентам с гипоксемией следует назначать кислородо-терапию, достаточную для поддержания SaO2 >90%. У некоторых пациентов может незначительно повышаться рСО2 из-за изменения паттерна дыхания и соотношения вентиляции легких и их перфузии (V/Q). Но это не должно стать причиной приостановки кислородотерапии. У пациентов с рефрактерной ДН, острыми гиперкапнией или ацидозом имеет смысл применять неинвазивную вентиляцию с положительным давлением.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением может улучшить состояние и снизить необходимость ИВЛ, количество дней в реанимации и смертность. Пациентам с рефрактерной гипоксемией, прогрессирующей гиперкапнией или ацидозом, несмотря на неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, показана эндотрахеальная интубация и ИВЛ, если такое вмешательство соответствует пожеланиям пациента. Скорость подачи кислорода нужно регулировать с осторожностью, чтобы избежать динамической гиперинфляции (auto-PEEP - positive end expiratory pressure - положительное давление в конце выдоха) в условиях препятствия для выдыхаемого потока воздуха.
Если диагностируется наличие аутоположительного давления в конце выдоха, можно использовать экзогенное положительное давление в конце выдоха для уменьшения работы мышц грудной стенки, связанной с инициацией вдоха.
д) Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа снижает частоту госпитализаций из-за обострения ХОБЛ. С данными по поливалентной пневмококковой вакцинации ясности меньше, но есть рекомендации относительно ее применения для пациентов >65 лет, пациентов с заболеваниями сердца или другими сопутствующими заболеваниями, у пациентов с тяжелой ХОБЛ.
Пациенты, которым при обострении требуется ГКС-терапия, подвержены повышенному риску дополнительных обострений в ближайшем году. Следует рассмотреть варианты вмешательств, снижающих риск.
Обычно назначаемые ингаляторы (например, β-агонисты длительного действия, М-холинолитики длительного действия, ИГКС) снижают число обострений у пациентов с обострениями в анамнезе на 20%. Дополнительная польза небольшая, но пациентам, у которых продолжаются обострения, рекомендуется добавлять ГКС к моно- или двойной бронходилатационной ингаляционной терапии. Пациентам с повторяющимися обострениями при этом режиме лечения можно добавить ингибитор фосфодиэстеразы-4 (для пациентов с хроническим бронхитом и рецидивирующими обострениями — рофлумиласт) или азитромицин (внутрь по 250 мг/сут).
Это может снизить риск обострений на 25% у пациентов с обострениями ХОБЛ в анамнезе. Пациенты, получающие азитромицин постоянно, нуждаются в контроле интервала QT на ЭКГ. Они имеют низкий (5%), но заметный риск обратимой потери слуха на фоне терапии. С помощью приема других АБ в профилактическом режиме не удалось снизить число обострений, и прием пероральных ГКС тоже неэффективен.
е) Прогноз. У пациентов с ХОБЛ можно прогнозировать риск смерти и заболеваемости по уровню ОФВ1 (в % от должного значения) после применения бронходилататора (табл. 1 и рис. ниже). Индекс BODE (совокупность показателей: body-mass index — ИМТ, airflow obstruction — бронхообструкция, dyspnea — одышка, exercise capacity index — индекс физической работоспособности) более значим для предсказания возможности смертельного исхода, чем ОФВ1 (в % от должного) сам по себе. Он объединяет данные об одышке со слов пациента, результаты спирометрии, результаты теста 6-минутной ходьбы и ИМТ.
Новая классификация хронической обструктивной болезни легких по Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Глобальная стратегия диагностики, контроля и предотвращения хронической обструктивной болезни легких. В дополнение к уровню бронхообструкции (слева) сюда включены выраженность симптомов и частота обострений. Образуются 4 категории: GOLD-1, GOLD-2, GOLD-3, GOLD-4. Это используется для рекомендаций по лечению и прогнозирования течения заболевания. mMRC — modified Medical Research Council Dyspnea Score (Шкала одышки Комитета медицинских исследований); CAT — COPD Assessment Test (тест оценки хронической обструктивной болезни легких)
По этим показаниям начисляются баллы от 1 до 10. Чем выше значение индекса BODE, тем выше риск смертельного исхода. При значении от 7 до 10 баллов в 80% случаев смерть наступает в течение 48 мес.
Обострения ХОБЛ — независимые факторы, определяющие качество жизни, связанное со здоровьем. Они повышают риск смерти в ближайшее время (10% для пациентов, госпитализированных с обострением) или спустя некоторый период времени (43% — в течение 1 года, 49% — в течение 2 лет). Гипоксемия в состоянии покоя, потеря веса, низкий ИМТ, усиление одышки, низкая физическая выносливость — независимые факторы риска летального исхода у пациентов с ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ также считается фактором риска рака легких. Поскольку большинство пациентов с ХОБЛ имеют значительный стаж курения, распространенность ССЗ у них также повышена.
У пациентов с гипоксемией в состоянии покоя смертность снижается при применении кислородной поддержки. У пациентов со значительным ограничением физической выносливости при преобладающей эмфиземе верхних отделов легких смертность снижается при применении хирургического уменьшения объема легких.
Видео примера пересадки легких от госпитализации до выписки
