Целью лечения является снижение частоты обострений, улучшение качества жизни, облегчение симптомов и, как следствие, естественного течения болезни (табл. 1). Комплексное поддерживающее лечение пациентов с тяжелым течением заболевания, три и более обострениями может включать санацию ДП и противовоспалительную терапию, а также краткосрочную и долгосрочную АБТ, которая снижает маркеры воспаления ДП и системного воспаления.
Легочная реабилитация также эффективна. Лечение обострения зависит от клинической активности. Поскольку пациенты гетерогенны, а терапевтических подходов немного, лечение обычно подбирается индивидуально.
Это связано еще и с тем, что в настоящее время нет одобренных FDA схем лечения для пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами. Кроме этого, методы, одобренные для лечения муковисцидоза, часто неэффективны для этой популяции пациентов.
а) Лечение основной этиологии. При состояниях, таких как дефицит Ig или дефицит α1-антитрипсина, следует подумать о заместительной терапии, хотя данных о том, изменяют ли эти методы лечения естественный ход болезни (бронхоэктазов и возникающих в результате этого инфекций), существует мало. Для купирования воспалительного процесса, приводящего к бронхоэктазам, у пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом следует использовать системные ГКС.
б) Санация дыхательных путей. Физиотерапия ГК и использование устройств для улучшения мукоцилиарного клиренса оказались полезными при немуковисцидозных бронхоэктазах. Например, в более раннем РКИ применение 2 р/сут вибрационного устройства с ПДКВ (Acapella) увеличивало объем мокроты и качество жизни пациентов по сравнению с ситуациями, когда не применялась регулярная физиотерапия.
Другие методы, которые также могут иметь значение для санации ДП, включают в себя традиционную физиотерапию ГК с постуральным дренажем и использование вибрационных жилетов для ГК. Индивидуальный подход к лечению дает наилучшие результаты. Правильная легочная реабилитация и физические упражнения в большинстве случаев принесут пользу пациентам с бронхоэктазами.
Небулайзерная терапия гипертоническим раствором натрия хлорида (от 3 до 7%) позволяет облегчить санацию ДП, уменьшить количество обострений и улучшить функцию легких, а также повысить качество жизни. Хотя рекомбинантная человеческая ДНКаза эффективна для лечения бронхоэктазов при муковисцидозе, крупное клиническое исследование показало, что она оказывает вредное воздействие при ее использовании для поддерживающего лечения у пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами.
В связи с этим ее применение не рекомендовано у этих пациентов. Преимущества других муколитиков не доказаны.
РФ. Рекомендовано применение муколитических ЛП с целью улучшения отхождения мокроты. Пациентам с бронхоэктазами назначаются: ацетилцистеин - выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется внутрь 100 мг 3 р/сут детям 2-6 лет, 200 мг 2 р/сут старшего возраста; амброксол - внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для внутривенного введения.
Также применяют ингаляционную терапию стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида или гипертоническим раствором натрия хлорида перед кинезитерапией. При первом ингаляционном применении гипертонического раствора натрия хлорида провести спирометрию до ингаляции и через 5 мин после в связи с возможностью развития бронхоспазма у некоторых пациентов. Не рекомендовано применение дорназы альфа детям с бронхоэктазами немуковисцидозной этиологии.
В настоящее время нет доказательств эффективности применения у детей с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом, карбоцистеина, маннитола. Не рекомендовано назначение антагонистов антилейкотриеновых рецепторов, противовоспалительных ЛП и метилксантинов*.
P.S. * КР «Бронхоэктазы у детей» / под ред. А.А. Баранова. Союз педиатров России. Одобрены МЗ РФ, 2016.
Нет РКИ, подтверждающих положительное влияние постоянного использования короткодействующих β-агонистов или антихолинергических бронходилататоров при бронхоэктазах. Однако применение этих ЛП у части пациентов с гиперреактивностью ДП принесет пользу.
РФ. Рекомендуют ингаляционные бронхоспазмолитические ЛП (β2-агонисты) у детей с бронхоэктазами при положительной пробе с бронхоспазмолитиком при исследовании ФВД и при клинической эффективности, а также, при необходимости, перед проведением кинезитерапии. Могут применяться: сальбутамол, для длительной терапии - пролонгированные ЛП - салметерол, формотерол. Также могут быть использованы ипратропия бромид или [ипратропия бромид + фенотерол]. Все ЛП назначаются в возрастных дозировках*.
P.S. * КР «Бронхоэктазы у детей» / под ред. А.А. Баранова. Союз педиатров России. Одобрены МЗ РФ, 2016.
в) Противовоспалительная терапия. В раннем клиническом исследовании было показано, что ингаляционная терапия средними дозами будесонида в сочетании с формотеролом безопасна и более эффективна, чем вдыхание высоких доз будесонида при лечении пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами. Эффективность пероральных стероидов, хотя они иногда и используются у пациентов с бронхоэктазами, никогда не оценивалась в клинических испытаниях.
г) Антимикробная терапия. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу применения постоянной поддерживающей АБТ. Однако такой подход может быть рассмотрен для пациентов с частыми обострениями и прогрессирующей деструкцией легких. В тех случаях, когда у пациентов с бронхоэктазами культивируются микобактерии, решения, касающиеся лечения и выбора АБ, основываются на опубликованных руководствах.
Длительное лечение низкими дозами макролидов (например, азитромицин 500 мг 3 р/нед или 250 мг/сут или эритромицин этилсукцинат 400 мг 2 р/сут) может снизить частоту обострений у пациентов с немуковисцидозными бронхоэктазами. Вызывает беспокойство вопрос, будет ли развиваться резистентность у микроорганизмов. Респираторная микробиота явно изменяется из-за длительного применения макролидов.
Монотерапия макролидами не должна применяться у пациентов, коинфицированных нетуберкулезными микобактериями. Также возможно применение таргетной ингаляционной антимикробной терапии, особенно у пациентов, инфицированных синегнойной палочкой (Pseudomonas spp). Например, небулайзерная терапия гентамицином (80 мг 2 р/сут) в течение 12 мес способна обеспечить продолжительный положительный клинический и бактериологический эффект.
Ингаляционный колистин, 1 млн ME 2 р/сут, применяемый через небулайзер, безопасен и эффективен у пациентов с бронхоэктазами и инфицированием Р. aeruginosa. В клинических исследованиях была продемонстрирована микробиологическая эффективность ингаляций тобрамицина по 300 мг 2 р/сут; либо одним 4-недельным циклом, либо тремя циклами по 2 нед лечения и 2 нед перерыва. Однако клинический эффект не был достигнут, а у некоторых пациентов появились нежелательные респираторные симптомы.
Следует отметить, что в двух недавних крупных клинических исследованиях ингаляционный АБ азтреонама лизин не показал клинической эффективности. Другие ингаляционные АБ, которые в настоящее время оцениваются в клинических исследованиях, включают сухой порошок ципрофлоксацина, небулизированный липосомальный ципрофлоксацин и сухой порошок тобрамицина. В дополнение к этому АБ стратегии off-label включают длительное внутривенное введение АБ, направленное на лечение культивированных патогенов.
РФ. Выбор ЛС определяется видом возбудителя, выявленного у больного, чувствительностью возбудителя к данному АБ, фазой заболевания (обострения - ремиссия), продолжительностью инфекционного процесса (хроническая инфекция - впервые выявленный возбудитель). Как правило, у большинства пациентов с бронхоэктазами ЛП выбора является [амоксициллин + клавулановая кислота], далее по предпочтительности следуют цефалоспорины 2-3-го поколения*.
P.S. * КР «Бронхоэктазы у детей» / под ред. А.А. Баранова. Союз педиатров России. Одобрены МЗ РФ, 2016.
д) Хирургическое вмешательство и трансплантация. Хирургическая резекция применяется у пациентов с очаговыми бронхоэктазами или у пациентов с кровохарканьем, которое невозможно купировать путем эмболизации кровоточащих сосудов. Хирургическое вмешательство также может быть применено у некоторых пациентов с диффузными бронхоэктазами, не поддающимися лечению традиционными методами, и у части пациентов, инфицированных нетуберкулезными микобактериями.
Трансплантация обоих легких была успешно проведена пациентам с терминальной стадией заболевания, вызванного немуковисцидозными бронхоэктазами. Клинические результаты совпадают с таковыми при трансплантации легких при терминальных стадиях других легочных заболеваниях.
е) Лечение обострений бронхоэктазов. В период обострения АБ ЛП должны быть направлены на хронические инфекции. Обострения легкой и средней степени тяжести можно лечить в течение 2-3 нед пероральными АБ, направленными против микроорганизмов, выявленных при посеве образцов мокроты. Но обострения могут быть вызваны и вирусами, включая коронавирус, риновирус и вирусы гриппа А и В. При более тяжелых обострениях или обострениях, вызванных резистентными микроорганизмами, требуется внутривенное введение АБ ЛП в больнице или в домашних условиях.
Добавление ингаляционного АБ к системной терапии при тяжелом обострении не приносило пользы. При тяжелых обострениях наиболее эффективными являются санационные методы и неантибактериальная терапия, которая рассматривалась ранее.
ж) Прогноз. Немуковисцидозные бронхоэктазы относятся к гетерогенным заболеваниям с различным прогнозом. Наихудший прогноз имеют пациенты с тяжелыми обструктивными и рестриктивными нарушениями, выявленными с помощью функциональных тестов, низким газообменом и хронической синегнойной инфекцией.
Независимые предикторы госпитализации включают предшествующее стационарное лечение, прогрессирующую одышку, ОФВ1 <30% от должного значения, колонизацию синегнойной палочкой (Р. Aeruginosa) и другими патогенными микроорганизмами, поражение трех или более долей при высокоразрешающей КТ.
Сопутствующие заболевания, включая ХОБЛ и РА, повышают риск смерти. Визуализация признаков заболевания при рентгенологическом исследовании, гипоксемия, гиперкапния и правожелудочковая недостаточность также являются предикторами летального исхода. Пациенты с бронхоэктазами, поступившие в ОРИТ с ДН, имеют 60% 4-летнюю выживаемость.
