а) Определение. Бронхоэктазы — это аномальное постоянное расширение бронхов и бронхиол, вызванное рецидивирующими инфекциями и воспалением ДП. Дистальные ДП утолщаются, развиваются отек, воспаление и нагноение слизистой оболочки. В результате этого процесса развивается неоваскуляризация смежных бронхиальных артериол.
Как очаговые, так и диффузные бронхоэктазы могут быть вызваны множеством генетических, анатомических и системных причин. Аномалии ресничек эпителия ДП, мукоцилиарного клиренса, реологических свойств слизи, дренажной функции ДП и защитных механизмов у пациента могут привести к бронхоэктазам. Независимо от причины у пациентов с бронхоэктазами развиваются хронические инфекции, которые могут привести к прогрессирующей легочной деструкции.
б) Эпидемиология. По данным статистики страховых случаев, в США находятся на лечении >110 тыс. больных с бронхоэктазами, не связанными с муковисцидозом. Число таких пациентов только увеличивается. Аналогичные результаты были получены в Великобритании и в других частях мира.
Последние данные по США показали, что распространенность заболевания составляет 4,2:100 000 человек в возрасте 18-34 лет и 272:100 000 среди людей >75 лет. В старшей возрастной категории женщины представлены непропорционально. В других эпидемиологических исследованиях было показано, что риск развития бронхоэктазов возрастает у людей с ограниченным доступом к оказанию МП или частыми легочными инфекциями в детском возрасте.
в) Патобиология. Примерно в 1/3 случаев причину бронхоэктазов невозможно установить. В остальных случаях к развитию бронхоэктазов приводят легочные инфекции, генетические причины, анатомические аномалии, иммунные и аутоиммунные заболевания.
1. Легочные инфекции. Примерно у 1/3 пациентов формирование бронхоэктазов начинается после легочной инфекции, перенесенной за несколько лет до начала заболевания. Детские вирусные (например, коклюш) и бактериальные инфекции могут вызывать хроническое повреждение ДП, приводящее через несколько лет к развитию бронхоэктазов. Микобактериальный туберкулез, сопровождающийся гранулематозным воспалением ДП, легочной паренхимы и ЛУ, может приводить к бронхоэктазам.
Нетуберкулезные микобактериальные инфекции были признаны наиболее частой причиной и осложнением бронхоэктазов, особенно у белых женщин >55 лет. Нетуберкулезные микобактериальные бронхоэктазы обычно локализуются в правой средней доле и язычковом сегменте. На КТ они визуализируются как паттерн, называемый «дерево в почках», указывающий на поражение бронхов.
2. Генетика. Муковисцидоз характеризуется двусторонними диффузными бронхоэктазами. У тех пациентов, у которых муковисцидоз выявлен в детском возрасте, заболевание чаще характеризуется мультисистемностью. У лиц старшего возраста могут быть только проявления со стороны дыхательной системы и ЛОР-органов. Некоторые пациенты с бронхоэктазами могут иметь незначительные дефекты в муковисцидозном трансмембранном регуляторе проводимости без установленного диагноза муковисцидоза.
При первичной цилиарной дискинезии нормальному биению ресничек препятствуют аномалии в динеиновых плечах. Пациенты с первичной цилиарной дискинезией, как правило, имеют заболевания ЛОР-органов, легких и бесплодие. Примерно у половины этих пациентов наблюдается синдром Картагенера с транспозицией органов (положение обратное). У пациентов с дефицитом α1-антитрипсина также могут развиться бронхоэктазы.
3. Анатомические причины. У пациентов с хроническими нарушениями акта глотания или ГЭРБ могут развиваться очаговые или диффузные бронхоэктазы, локализующиеся преимущественно в нижних долях легких. Непосредственное повреждение легких, вызванное аспирацией кислоты или твердых частиц или рецидивирующей пневмонией, также может привести к бронхоэктазам.
Тяжелая БА и ХОБЛ иногда осложняются бронхоэктазами. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе при КТ наблюдается симптом «пальцев в перчатке» — центральные бронхоэктазы, визуализирующиеся из-за хронического воспаления и закупорки бронхов слизью. Редкими причинами очаговых бронхоэктазов могут быть аномалии ДП, такие как эндобронхиальные опухоли, внешняя компрессия ЛУ (синдром средней доли) и инородные тела. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна) ассоциируется с дистальными бронхоэктазами.
4. Иммунные и аутоиммунные заболевания. Первичная гипогаммаглобулинемия приводит к рецидивирующим легочным инфекциям, в результате которых могут развиться бронхоэктазы. Если у пациентов с дефицитом IgG снижается выработка АТл, то у них могут формироваться бронхоэктазы. Среди пациентов с инфекцией, вызванной ВИЧ, чаще обнаруживаются бронхоэктазы по сравнению с людьми с нормально функционирующей иммунной системой.
Бронхоэктазы — это все более узнаваемое осложнение коллагенозов, особенно РА и синдрома Шегрена. Повреждение ДП, скорее всего, связано с хроническим воспалением или дисфункцией пищевода. ВЗК вызывают бронхоэктазы по неустановленным механизмам.
г) Клинические проявления. У пациентов наблюдается хронический кашель и, как правило, выделяется слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Иногда первичным проявлением болезни может быть сухой непродуктивный кашель. Другие симптомы включают одышку, периодическое кровохарканье и плевральную боль. Иногда развиваются снижение МТ, недомогание и утомляемость.
При инфекционных обострениях у пациентов может возникнуть лихорадка, а также прогрессирование основных симптомов. При физикальном осмотре ГК у пациентов с бронхоэктазами наблюдаются неспецифичные симптомы, включающие в себя хрипы, крепитацию или оба признака. Акроцианоз встречается редко.
Клиническое течение болезни у пациентов с бронхоэктазами вариабельное. У одних симптомы практически отсутствуют, у других наблюдается ежедневный кашель с выделением мокроты. Обострения заболевания могут быть эпизодическими или частыми. При бронхоэктазах отмечается медленное снижение легочной функции. В случае инфицирования синегнойной палочкой и при частых обострениях утрата легочной функции происходит быстрее.
д) Диагностика. Визуализирующие методы исследования. Хотя диагноз можно заподозрить по обычной РОГК, «золотым стандартом» для подтверждения наличия бронхоэктазов является КТ высокого разрешения. Характерные КТ-признаки: отсутствие постепенного сужения бронхов, усиление легочного рисунка, превышение внутреннего диаметра бронха по сравнению с диаметром сопутствующей бронхиальной артерии.
Другие признаки КТ высокого разрешения: кисты на конце бронхов; хаотичные линии, напоминающие ветви дерева (симптом «дерева в почках») (рис. 1), указывающие на закупорку слизью (рис. 2 и 3); потеря объема (рис. 4) и иногда консолидация (рис. 5). Локализация бронхоэктазов может указывать на причину. Преобладание в верхней доле наблюдается при муковисцидозе, а преобладание в нижней доле — при аспирационных синдромах (рис. 6).
Рисунок 1. На компьютерной томограмме высокого разрешения визуализируются бронхоэктазы и уменьшение объема слева, а также участки небольших цилиндрических бронхоэктазов и бронхиолита, видимого как «дерево в почках», в правой нижней доле
Рисунок 2. На представленном тонкосрезном изображении высокоразрешающей компьютерной томограмме в средней части грудной клетки имеются небольшие бронхоэктазы в средней доле, прилегающие к сердцу, и слизистые пробки в зонах бронхоэктазов в базальных отделах
Рисунок 3. Бронхоэктатические изменения и закупорка слизью, сочетающиеся с диффузными участками эмфиземы в легких
Рисунок 4. Обширные бронхоэктазы в нижних отделах правого легкого с сопутствующей потерей объема
Рисунок 5. Компьютерная томограмма высокого разрешения двусторонних бронхоэктазов у пациента с первичной цилиарной дискинезией (А, В)
Рисунок 6. Компьютерная томограмма, иллюстрирующая симптом «кольца с печаткой» в нижних отделах правого легкого с сопутствующей потерей объема
В то время как вовлечение средней доли и язычковых сегментов предполагает наличие нетуберкулезной микобактериальной инфекции (рис. 7 и 8), центральные бронхоэктазы могут также наблюдаться при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (рис. 9).
Рисунок 7. На компьютерной томограмме высокого разрешения нодулярные бронхоэктазы, вызванные нетуберкулезной микобактериальной инфекцией
Рисунок 8. А. Легочный инфильтрат, располагающийся в области бронхоэктаза в средней доле правого легкого. Определяются двусторонние грудные имплантаты. Пациент имел в анамнезе хроническую микобактериальную инфекцию, но на момент исследования выявлена бактериальная пневмония. В. Повторное исследование после лечения пневмонии. Видны немногочисленные бронхоэктазы в средней доле правого легкого
Рисунок 9. На компьютерной томограмме высокого разрешения центральные бронхоэктазы, вызванные аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (симптом «пальцев в перчатке») (А, В)
При исследовании функции легких, которое следует проводить всем пациентам с подозрением на бронхоэктазы, обычно определяется бронхиальная обструкция, измеряемая соотношением между ОФВ1 и ФЖЕЛ. Степень бронхиальной обструкции и скорость снижения функции легких коррелируют с рентгенографической картиной и частотой обострений. При бронхоскопии могут быть выявлены аномалии развития, включая опухоли, структурные деформации и инородные тела, поэтому ее следует рассмотреть при оценке локальных бронхоэктазов.
Посевы мокроты и, в тех случаях, когда ее невозможно получить, посевы бронхоальвеолярной лаважной жидкости имеют большое значение в оценке инфекционных осложнений бронхоэктазов. Молекулярные техники позволили обнаружить различные полимикробные сообщества в легких пациентов с бронхоэктазами как в обычные периоды, так и во время обострений. Преобладающими микроорганизмами являются Р. aeruginosa (синегнойная палочка) и Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), но могут быть обнаружены и анаэробные организмы.
Присутствие Р. Aeruginosa (синегнойной палочки) предвещает худший прогноз и более частые обострения. У пациентов, у которых не выявлены патогенные микроорганизмы, отмечается более легкое течение заболевания. Присутствие золотистого стафилококка в ДП может указывать на муковисцидоз как на причину бронхоэктазов. У пациентов с бронхоэктазами в посевах иногда выявляются нокардии и грибы, особенно часто Aspergillus и Candida, но не всегда в таких случаях требуется лечение. В ДП пациентов с бронхоэктазами все чаще обнаруживаются нетуберкулезные микобактерии.
Они могут являться как осложнением уже существовавших до этого бронхоэктазов, так и первопричиной заболевания. Лабораторное обследование пациентов с бронхоэктазами должно быть индивидуализировано. Всем пациентам следует сдать посев мокроты на бактериальное, грибковое и микобактериальное исследования. Другие тесты, которые должны быть приняты во внимание, включают измерение уровня сывороточного Ig и скрининг на наличие генетических заболеваний, особенно у пациентов с диффузными бронхоэктазами.
Муковисцидоз диагностируется по повышенному уровню хлоридов пота или по генетическому тестированию. Первичная цилиарная дискинезия может быть выявлена путем измерения назального уровня оксида азота, частоты и амплитуды биения ресничек, а также с помощью электронно-микроскопических исследований. Дефицит α1-антитрипсина диагностируется путем измерения его уровня и проведения фенотипирования. Скрининг на РА или синдром Шегрена может быть целесообразен у пациентов с диффузными бронхоэктазами.
