Никакое вмешательство, кроме трансплантации легких, не может обратить состояние ДП при ХОБЛ. Поэтому лечение фокусируется на изменении естественного течения болезни: улучшении симптомов, профилактике осложнений и снижении смертности.
а) Изменение естественного течения болезни. Прекращение курения замедляет снижение ОФВ1 и в целом уменьшает летальность на длительном отрезке времени, включая и смертность в результате рака легких и ССЗ. Для сравнения можно сказать, что применение лекарственной терапии не продемонстрировало изменение скорости снижения ОФВ1.
Ингаляционный холинолитик ипратропия бромид может обеспечить небольшое начальное повышение ОФВ,, но не влияет на последующую скорость снижения этого показателя. Другой ингаляционный холинолитик - тиотропия бромид - при регулярном применении может незначительно замедлить снижение ОФВ1 после применения бронходилататора у пациентов с начальной стадией ХОБЛ.
Многочисленные исследования ингаляционных β-агонистов, антихолинергических средств и ГКС не показали устойчивого влияния этих препаратов на скорость снижения ОФВ,. Исходя из этих неутешительных результатов, Целевая группа по профилактическим услугам Соединенных Штатов (United States Preventative Services Task Force) стала настоятельно рекомендовать отказ от скрининга ХОБЛ у бессимптомных пациентов: данных, подтверждающих положительный эффект терапии у таких пациентов, недостаточно.
б) Кислородная терапия. У пациентов с гипоксемией в состоянии покоя, определяемой как артериальное насыщение кислородом <88% или РаО2 <56 мм рт.ст., непрерывная кислородная поддержка в течение суток может значительно снизить смертность.
Добавление неинвазивной вентиляции к кислородной терапии может снизить число будущих госпитализаций и отсрочить смерть у пациентов с гиперкапнией. Скорость подачи кислорода следует увеличивать с шагом 1 л/мин каждые 15 мин до достижения постоянной сатурации в состоянии покоя >90%. Долгосрочная оксигенация может уменьшить полицитемию, легочную гипертензию и улучшить нервно-психические функции.
У пациентов с ХОБЛ и умеренной гипоксемией в состоянии покоя (SaO2 от 88 до 93%), сопровождающейся ночной десатурацией или десатурацией при ФН, которая не падает <80%, кислородная поддержка не меняет время до первой госпитализации или смерти.
У пациентов, у которых при дыхании атмосферным воздухом гипоксемия в состоянии покоя отсутствует или наблюдается на минимальном уровне, но появляется при ФН, кислородотерапия в домашних условиях может немного улучшить ситуацию с одышкой и лактат-ацидозом при ФН, а также с динамической гиперинфляцией. Но качество повседневной жизни при этом редко улучшается. Незначительный положительный эффект у таких пациентов не оправдывает расходов и неудобств, связанных с постоянной кислородной терапией.
- Контроль симптоматики. Вмешательства, направленные на улучшение симптомов ХОБЛ: медикаментозная терапия, легочная реабилитация и хирургические методы.
в) Медикаментозная терапия. При наличии хронических симптомов главным средством лечения становятся ингаляционные препараты (рис. ниже), которые делят на три класса: β-агонисты, мускариновые антагонисты и ГКС (табл. 2). Внутри этих классов различия в основном только в фармакокинетике и дозировке.
Алгоритм врачебной тактики при хронической обструктивной болезни легких. * Одышка заставляет пациента идти медленнее, чем люди того же возраста, или останавливаться, чтобы отдышаться при ходьбе в своем собственном темпе; при ходьбе пациент останавливается, чтобы отдышаться, каждые 100 м или меньше или через несколько минут, или пациент задыхается, когда одевается или прикован к дому из-за одышки
Каждый класс бронходилататоров длительного действия на ~15-20% более эффективен в отношении снижения частоты обострений, чем плацебо. Для предотвращения одного обострения в год в среднем достаточно проводить лечение у шести пациентов. У пациентов с ХОБЛ побочные эффекты от бронходилататоров длительного действия обычно незначительны.
г) Ингаляционные β-агонисты. Хотя при ХОБЛ существует не полностью обратимая бронхообструкция, у многих пациентов наблюдается увеличение скорости выдоха в ответ на ингаляционные β-агонисты. β-агонисты короткого срока действия начинают действовать быстро, длительность их действия - 4-6 ч. Чаще всего назначают альбутерол (сальбутамол), который обеспечивает небольшое увеличение ОФВ1 и уменьшает симптомы у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ.
К побочным эффектам относятся тахикардия и тремор. Эти препараты приходится использовать относительно часто. Обычно их применяют для снятия острых симптомов в режиме по требованию и лечения обострений.
β-агонисты длительного действия, включая салметерол и формотерол, действуют ~12 ч, а индакатерол действует 24 ч. Эти препараты несколько увеличивают ОФВ, и улучшают качество жизни: лучше всего качество жизни улучшает индакатерол. Эти препараты также снижают частоту обострений на ~20%, хотя это преимущество может нивелироваться у пациентов, одновременно принимающих ИГКС. У пациентов с ХОБЛ эти препараты могут вызывать тахикардию и тремор и повышать риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
д) Мускариновые холинолитики. М-холинолитики, которые у пациентов с ХОБЛ используются так же, как и β-агонисты, незначительно увеличивают ОФВ1 улучшая качество жизни, относящееся к здоровью. Они также уменьшают риск обострений. Основной М-холинолитик короткого действия - ипратропия бромид, который может применяться для купирования острых и хронических симптомов у пациентов с ХОБЛ.
Но для постоянного приема рекомендуют более удобные длительно действующие М-холинолитики. М-холинолитики полезны для пациентов с хроническими симптомами и/или постоянно повторяющимися обострениями. Обычно эти препараты хорошо переносятся пациентами. Побочные эффекты обусловлены антихолинергической активностью: сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры без значительного увеличения риска для ССС.
е) Ингаляционные глюкокортикоиды. ИГКС уменьшают число обострений ХОБЛ и скорость снижения качества жизни. Но они значимо не улучшают функциональные параметры дыхания, не замедляют снижение ОФВ,, не снижают уровень смертности. Их рекомендуется назначать в дополнение к адренергическим препаратам или М-холинолитикам, а не в качестве монотерапии ХОБЛ (табл. 2). ИГКС приводят к незначительному улучшению функции легких и состояния ДП у больных ХОБЛ. Они снижают относительную частоту обострений ХОБЛ на 15-20%.
Побочные эффекты - кандидоз ротоглотки и дисфония, явное увеличение риска развития пневмонии. При принятии решения относительно применения ИГКС при ХОБЛ следует взвесить ожидаемые результаты против небольшого, но значительного риска побочных эффектов.
ж) Комбинированное лечение. Комбинации ИГКС и β2-агонистов (например, вилантерола, формотерола фумарата или индакатерола) относительно безопасны и обеспечивают дополнительные преимущества по сравнению с любым видом монотерапии. Следующие комбинации для ингаляций: β2-адренергический агонист длительного действия плюс антихолинергический препарат длительного действия; ингаляционный гликопиррония бромид 1 р/сут (антихолинергический препарат длительного действия в дозе 50 мкг) плюс индакатерол длительного действия (по 110 мкг) также более эффективны, чем монотерапия.
Тройная терапия в виде ежедневного приема холинолитика длительного действия, β-агониста длительного действия и ГКС (например, умеклидиния бромид 62,5 мкг, вилантерол 25 мг, флутиказона фуроат 100 мкг) более эффективна для предотвращения обострений ХОБЛ и госпитализаций, чем двойная терапия.
з) Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Рофлумиласт и силомиласт - пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-4, снижающие частоту обострений ХОБЛ. Они обеспечивают небольшое улучшение функции легких и качества жизни. Наблюдаемые при этом побочные эффекты аналогичны таковым при приеме ИГКС. Рофлумиласт (внутрь по 500 мкг 1 р/сут) может увеличить ОФВ1 на ~50 мл и уменьшить частоту обострений и количество госпитализаций у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ, с тяжелыми или частыми обострениями, несмотря на прием ИГКС и β2-агонистов длительного действия, даже в комбинации с тиотропия бромидом.
Но эти препараты часто дают больше побочных эффектов, чем ИГКС, включая тошноту, диарею и потерю веса. Хотя эти побочные эффекты со временем исчезают, пациенты часто прекращают лечение этими препаратами вскоре после начала терапии. В результате ингибиторы фосфодиэстеразы-4 рекомендуются только пациентам с ХОБЛ, которые испытывают стойкие симптомы или рецидивирующие обострения, несмотря на применение тройной ингаляционной терапии.
и) Эозинофильная хроническая обструктивная болезнь легких. У некоторых пациентов наблюдается значительная эозинофилия мокроты или крови. У таких пациентов лечение меполизумабом - моноклональными АТл против IL-5 - п/к по 100 мг каждые 4 нед в течение одного года может уменьшить число обострений.
к) Заместительная терапия α1-антитрипсином. У пациентов с дефицитом α1-антитрипсина и легочной патологией может оказаться эффективной заместительная терапия. Им показано еженедельное введение проластина (запатентованная смесь ингибиторов протеазы) по 60 мкг/кг. Заместительная терапия не рекомендуется гетерозиготным пациентам.
1. Легочная реабилитация. Реабилитация не приводит к заметному изменению функции легких, но обучение и физические упражнения могут значительно улучшить качество жизни, уверенность пациента в контроле над болезнью и эффективность самих упражнений, оцениваемую с помощью эргометрии и 6-минутной ходьбы. Для всех пациентов с ХОБЛ эти эффекты в среднем сравнимы с эффектами от лекарственной терапии, иногда они даже выше.
2. Хирургическое лечение. В отношении отдельных пациентов с ХОБЛ применялись три типа хирургического вмешательства: буллэктомия, уменьшение объема легких и трансплантация легких.
л) Буллэктомия. Булла - единая воздушная полость размером >1 см, а гигантская булла определяется как занимающая >30% половины ГК. Возможность буллэктомии рассматривается для пациентов с гигантской буллой и постоянными симптомами ограничения ФН несмотря на медицинское лечение и реабилитацию.
Вероятность пользы и риски хирургического вмешательства рассматривают на основании оценки состояния паренхимы в области легкого, свободной от буллы. Пациенты с диффузной эмфиземой, существующей в дополнение к буллезной болезни, имеют более высокий риск смерти в постоперационном периоде, чем пациенты с относительно нормальным состоянием оставшейся части легочной паренхимы, которая недостаточно распрямлена из-за объема, занимаемого гигантской буллой.
м) Уменьшение объема легких. Уменьшение объема легких основано на предположении, что устранение увеличения объема легких пациента с эмфиземой поможет улучшить механику движения диафрагмы и уменьшить одышку, связанную с гиперинфляцией ГК, а также нормализовать эластическую тягу ДП при выдохе. Это приведет к увеличению скорости выдоха. Для этого применяют два вида вмешательства: уменьшение общего объема легких хирургическим путем и уменьшение объема в конкретном отделе легкого с помощью бронхоскопии.
Операция по уменьшению объема легких чаще всего выполняется с помощью торакоскопического доступа.
Она может снизить смертность у пациентов с заболеваниями преимущественно верхних отделов легких, но не у больных с распространенной в этих отделах эмфиземой.
Пациенты с ОФВ1 "20% от должного и с низкой толерантностью к ФН или с диффузионной способностью легких для оксида углерода <20% подвержены повышенному риску смерти после операции. Им не следует предлагать оперативное вмешательство.
Бронхоскопический метод устраняет необходимость разреза тканей ГК. Эмфизематозный участок легкого может быть «сдут» с помощью эндоскопической установки односторонних бронхиальных клапанов, эндобронхиальных спиралей или трансбронхиальных стентов. Такие процедуры приносят весьма скромную пользу, особенно пациентам с гетерогенной эмфиземой, нетронутыми междолевыми бороздами и отсутствием междолевой вентиляции. Такие процедуры могут быть полезны пациентам с гомогенной эмфиземой, но без междолевой вентиляции. Разрабатываются и другие методы лечения, включая шунтирование ДП.
н) Трансплантация легких. Трансплантация легких - вариант лечения для широкого набора запущенных легочных заболеваний, включая и ХОБЛ. Изначально для пациентов с ХОБЛ была рекомендована трансплантация одного легкого. Но последние данные говорят, что выживаемость лучше при трансплантации обоих легких, поэтому в 75% случаев трансплантации двухсторонние. Почти 25% трансплантаций легких в США приходятся на ХОБЛ. Медианная продолжительность жизни после трансплантации легких больным с ХОБЛ составляет 5,8 года.
о) Профилактика. Принимая во внимание тот факт, что у абсолютного большинства пациентов с ХОБЛ болезнь развилась в результате контакта органов дыхания с вредными веществами, количество случаев заболевания можно снизить, избегая такого контакта. Чаще всего в роли провокатора ХОБЛ выступает курение сигарет. Прекращение курения крайне важно, так как это замедляет снижение функции легких.
Видео лекция по трансплантации легких в России и в мире
