Артериальный проток соединяет нисходящую часть аорты с ЛА около места отхождения левой подключичной артерии (см. рис. ниже). В норме артериальный проток закрывается после рождения ребенка, что приводит к фиброзу и дегенеративным изменениям в его просвете, с образованием остаточной артериальной связки, которая в редких случаях может быть частью аномального сосудистого кольца.
Анатомия открытого артериального протока. Обратите внимание на взаиморасположение открытого артериального протока, левой подключичной артерии и бифуркации легочной артерии. Ао — аорта; БЦС — брахиоцефальный ствол; ОСА — общая сонная артерия; ЛЛА — левая легочная артерия; ПЛА — правая легочная артерия; ПКА — подключичная артерия, ЛС — легочный ствол; ОАП — открытый артериальный проток
Физиологические последствия ОАП определяются его размерами и длиной, а также соотношением давления/сопротивления легочного и аортального кровотока на обоих концах протока. Если систолическое и диастолическое АД в аорте превышает ДЛА, аортальная кровь непрерывно перетекает по градиенту давления в ЛА и затем возвращается в левое предсердие.
Левое предсердие, а следом за ним и ЛЖ дилатируются, тогда как функция правых отделов сердца постепенно ухудшается по мере развития легочной гипертензии.
Небольшой ОАП характеризуется непрерывным кровотоком в течение всего сердечного цикла без дилатации левых отделов сердца, легочной гипертензии или симптомов. Тем не менее у пациентов с небольшим ОАП после второго десятилетия жизни частота развития инфекционного эндокардита составляет ~0,45%/год, и следует рассмотреть вопрос о закрытии ОАП.
ОАП имеет средний или большой размер, но все еще является рестриктивным, когда шунт слева направо наблюдается в течение всей систолы, а диастола имеет различную продолжительность. Степень дилатации левого предсердия или ЛЖ и легочной гипертензии будут зависеть от величины шунта слева направо, а также от вторичного воздействия на легочные сосуды.
Симптомы обычно усиливаются ко второму и третьему десятилетиям жизни и включают одышку, сердцебиение и непереносимость ФН. По мере развития СН, АГ ЛА или эндартериита к 40 годам смертность возрастает до 3-4%/год, и к возрасту 60 лет умирают 2/3 пациентов. Комплекс Эйзенменгера с системным или более высоким ДЛА и сбросом крови справа налево развивается у 5% пациентов с изолированным ОАП.
а) Диагностика. У пациентов с физиологией Эйзенменгера сброс крови справа налево, из ЛА в нисходящую часть аорты, приводит к снижению SatO2 в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями. Данное различие с цианозом и образованием «барабанных палочек» наиболее заметно на пальцах нижних конечностей.
При большом шунте слева направо увеличивается пульсовое давление, так как диастолический поток из аорты в ЛА снижает системное диастолическое АД. Артериальный пульс становится быстрым (скачущим) в результате увеличения ударного объема. При пальпации прекардиальной области обнаруживается различный ЛЖ- и ПЖ-толчок, определяемый по относительной степени перегрузки объемом левых отделов сердца и легочной гипертензии.
При наличии непрерывного аортопульмонального градиента классический «машинный» шум ОАП может быть выслушан в первом или втором межреберье слева от грудины в подключичной области. По мере повышения ДЛА диастолическая составляющая шума становится все короче. С развитием физиологии Эйзенменгера и выравниванием аортального и легочного давления шум может полностью исчезнуть, а в клинической картине начинает преобладать легочная гипертензия.
У пожилых пациентов на РОГК определяется кальциноз в месте расположения ОАП. Характерные признаки включают дилатацию восходящей части аорты и ЛА, а также увеличение левых камер сердца. ЭхоКГ не позволяет непосредственно визуализировать ОАП, но позволяет точно идентифицировать его по допплеровскому сигналу, который часто соответствует продолжительности шума. Катетеризация сердца для оценки легочного сосудистого сопротивления обычно показана перед закрытием ОАП.
б) Лечение и прогноз. После лигирования ОАП в младенческом или в раннем детском возрасте функция сердца обычно остается в норме, и специального наблюдения не требуется. Если ДЛА и легочное сосудистое сопротивление существенно повышены, следует оценить степень обратимости в рамках предоперационного обследования. При комплексе Эйзенменгера закрытие ОАП противопоказано.
Закрытие ОАП чрескожно либо хирургически показано при наличии дилатации левых отделов сердца или при перенесенном эндокардите. Показатели хирургической смертности составляют от <1 до 8%, в зависимости от наличия кальциноза и степени легочной гипертензии. У взрослых обычно проводится транскатетерное закрытие или окклюзия спиралью. Частота остаточного шунта составляет 0,5-8%, в зависимости от используемого ИМН.
1. РФ. Консервативное лечение:
{4С} Рекомендуется назначение диуретиков пациентам, у которых течение ВПС сопровождается явлениями СН.
Примечание. Начальная разовая доза фуросемида для взрослых составляет 20-80 мг/сут. Рекомендуется делить суточную дозу на 2-3 приема.
{4С} Пациентам с инфекционным эндокардитом рекомендуется провести курс АБТ в возрастных дозировках.
Примечание. Предпочтение отдают АБ бактерицидного действия (β-лактамные АБ: пенициллины, цефалоспорины; гликопептидные АБ). С целью создания высоких предсказуемых концентраций АБ вводятся внутривенно. Средняя продолжительность АБТ - 4-6 нед. Выбор АБ и их доз должен основываться на результатах исследования чувствительности возбудителя к АБ. ОАП, осложненный бактериальным эндокардитом и эндартериитом или СН, в настоящее время успешно подвергают оперативному лечению после проведения соответствующей терапии.
{4C} Медикаментозная терапия легочной гипертензии рекомендуется только тем пациентам, у которых наблюдается необратимая легочная гипертензия.
2. Хирургическое лечение:
{ЗС} Хирургическое лечение проводится специалистами, имеющими опыт лечения ВПС. В случаях сочетания ОАП с другими ВПС, требующими хирургической коррекции, ОАП может быть закрыт во время проведения основной операции.
{ЗС} Хирургическое закрытие (в том числе эндоваскулярное) ОАП рекомендуется пациентам выполнять при перегрузках левых отделов сердца и/или признаках легочной гипертензии при наличии сброса крови слева направо, а также после ранее перенесенного эндокардита.
Примечание. Оптимальный возраст пациентов для операции -2-5 лет. Однако при осложненном течении заболевания возраст не является противопоказанием к операции. В настоящее время большинство хирургов используют метод перевязки протока двойной лигатурой или клипирование сосуда. Ранняя летальность отсутствует. Реканализация протока встречается редко. Осложнения могут быть вызваны повреждением гортанного или диафрагмального нервов и/или внутригрудного лимфатического протока.
Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП показывают, что своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления. У пациентов с выраженной легочной гипертензией результат операции зависит от обратимости структурных и функциональных изменений легочных сосудов и миокарда. Противопоказаниями к эндоваскулярному закрытию ОАП являются ранний детский возраст и НМТ ребенка.
К осложнениям, которые возникают при чрескожном закрытии ОАП, относятся смещение имплантата с эмболизацией сосуда (в основном ветви ЛА) или отсутствие пульса, чаще у детей младшего возраста.
{4С} Хирургическое устранение ОАП (в том числе эндоваскулярное) не рекомендуется пациентам с легочной гипертензией и сбросом крови справа.
3. Обезболивающая терапия у взрослых:
{4С} Рекомендуется пациентам для премедикации с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции с целью уменьшения эмоционального стресса назначить транквилизаторы и нейролептики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиаты и/или бензодиазепины.
Примечание. Вечером накануне операции: бензодиазепины (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, лоразепам), атипичные нейролептики (тиоридазин, сульпирид) в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримеперидин и/или диазепам/мидазолам.
{4С} Рекомендуется пациентам для индукции в наркоз использовать: фентанил, пропофол, бензодиазепины, для поддержания анестезии - фентанил, пропофол, бензодиазепины, фторсодержащие газовые анестетики. Предпочтение необходимо отдавать проведению комбинированной анестезии с применением галогенсодержащих газовых анестетиков на всех этапах хирургического вмешательства, включая искусственное кровообращение.
Примечание. ЛП, используемые для индукции и поддержания анестезии. Индукция: мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил - в/в в расчетных дозировках. Поддержание анестезии: мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил - в/в в расчетных дозировках. Возможно применение галогенсодержащих газовых анестетиков в комбинации с фентанилом. При превышении дозировок (применении дозировок, превышающих указанные в инструкции к ЛП) необходимо решение врачебной комиссии.
{4C} Рекомендуется пациентам для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовать опиаты и НПВС в возрастных дозировках.
Примечание. ЛП, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде. Первые сутки после операции - тримеперидин либо морфин в/м Q4-8H, далее НПВС. При наличии специальных дозаторов эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом. При сохранении выраженного болевого синдрома -тримеперидин/морфин/фентанил по показаниям*.
P.S. * КР РФ «Открытый артериальный проток». Утверждены МЗ РФ, 2018.
Видео ЭхоКС при открытом артериальном протоке (ОАП)
Видео. Турбулентный ток крови слева направо через незаращенный артериальный проток (боталлов проток) при ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика (так называемая длинная ось персистирующего артериального протока). Нормальный кровоток из правого желудочка закодирован синим цветом. MPA – легочный ствол; DAO – нисходящая аорта. В легочном стволе виден продолжительный систолодиастолический турбулентный сброс крови слева направо вблизи отхождения правой легочной артерии (помечен звездочкой).
