а) Трансторакальная кардиоверсия и дефибрилляция. Трансторакальная дефибрилляция, которая быстро доставляет накопленный заряд к сердцу через две поверхностные пластины или электроды, используется в неотложных ситуациях для купирования жизнеугрожающей тахикардии.
Кардиоверсия — нанесение разряда, синхронизированного с комплексом QRS — рекомендуется для пациентов либо с наджелудочковыми аритмиями, либо с ЖТ, потому что несинхронизированный разряд при нанесении в уязвимую фазу зубца Т может запустить фибрилляцию желудочков. Нанесенный разряд купирует реципрокную аритмию, одновременно деполяризуя большие области предсердий и/или желудочков.
Дефибрилляция используется для неорганизованных ритмов, в которых синхронизация с комплексом QRS невозможна, таких как фибрилляция желудочков или быстрая полиморфная ЖТ. В данных неотложных ситуациях попытки синхронизации могут задержать нанесение разряда.
Успех кардиоверсии или дефибрилляции зависит от формы волны и силы разряда. Рекомендуется использовать бифазные разряды, которые эффективнее моно-фазных при эквивалентных энергиях. Энергия разряда зависит от показаний и характеристик дефибриллятора, но обычно составляет 50-360 Дж. Другие зависящие от методики переменные, которые позволяют доставить в сердце максимальную энергию, включают увеличение давления пластины, нанесение разряда во время выдоха и повторные разряды.
Связанные с пациентом факторы, которые могут снизить вероятность успешной кардиоверсии и дефибрилляции, включают метаболические нарушения, длительную аритмию, увеличение сердца, ХОБЛ, развитые мышцы ГК и избыточную МТ. Плановая кардиоверсия проводится в состоянии натощак, обычно с использованием анестетика короткого действия.
- Меры предосторожности и осложнения. Кардиоверсия при ФП и трепетании предсердий может приводить к ТЭО, но данный риск минимизируют, исключая наличие тромба в предсердиях с помощью чреспищеводной ЭхоКГ или назначая АКТ в течение 3 нед до плановой кардиоверсии. Для данной цели ППОАК, по крайней мере, так же безопасны и эффективны, как варфарин. Всем пациентам следует назначать АКТ в течение 1 мес после кардиоверсии, если продолжительность эпизода ФП или трепетания предсердий составляла >48 ч.
В редких случаях возможен запуск фибрилляции желудочков, даже если разряды синхронизированы с комплексом QRS. Данный риск повышается при электролитных нарушениях и токсичности ЛП наперстянки, поэтому у таких пациентов плановую кардиоверсию следует отложить. После кардиоверсии может отмечаться умеренное повышение уровня тропонина в сыворотке крови, иногда с транзиторным подъемом сегмента ST, клиническая дисфункция миокарда развивается редко.
Брадикардия или асистолия после нанесения разряда иногда может потребовать введения атропина: 0,5-2 мг внутривенно, или экстренной чрескожной ЭКС. Если у пациента есть ЭКС или ИКД, пластины дефибриллятора следует располагать как можно дальше от ИМН, и после процедуры необходимо проверить как само ИМН, так и порог ЭКС.
б) Сердечные имплантируемые электронные устройства. Сердечные имплантируемые электронные ИМН являются краеугольным камнем современного лечения аритмий. Имплантируемые петлевые регистраторы позволяют обнаруживать нечастые пароксизмальные аритмии. ЭКС имплантируют для лечения брадикардии, а ИКД обеспечивают высокоэффективную защиту от угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий. Кроме того, СРТ стала важным инструментом для лечения СН, и выпускаются ИМН, которые помимо ресинхронизирующей функции также включают ЭКС и ИКД.
Современные ИМН являются в значительной степени программируемыми и позволяют предоставлять множество диагностической информации, которую врач может использовать для диагностики нарушений и коррекции терапии. Часто данные могут передаваться врачу непосредственно из дома пациента.
Все более важной проблемой становится проведение МРТ у пациентов с имплантированным сердечным ИМН. Традиционно данные ИМН считались противопоказанием для МРТ, но в настоящее время многие из них классифицируются как «MPT-совместимые», и пациентам с таким ИМН можно безопасно выполнять МРТ при соблюдении соответствующих требований. Многим пациентам с современными MPT-несовместимыми ИМН можно безопасно проводить МРТ как ГК, так и других частей тела при условии, что пациенты надлежащим образом обследованы и их ИМН перепрограммированы в соответствии со стандартными протоколами.
1. Временная кардиостимуляция. Временная ЭКС используется у пациентов, которым может не потребоваться длительная ЭКС, а также в неотложных ситуациях, таких как асистолическая остановка сердца. Чрескожная ЭКС с помощью электродов, наложенных на ГК, может быть самым быстрым способом спасения жизни пациенту, но данный метод неудобен и должен использоваться в исключительных случаях. Обычно время позволяет ввести чрескожные электроды временного ЭКС через внутреннюю яремную или подключичную вену и аккуратно установить их в верхушке ПЖ, в идеале под рентгеноскопическим контролем.
Другим показанием для временной ЭКС является поддержание ЧСС 85-100 ударов/мин для подавления тахикардии типа пируэт до тех пор, пока не будет устранен триггерный фактор, особенно вызвавший нарушения ЛП. Профилактическая временная ЭКС используется у пациентов с АВ-блокадой высокой степени при остром ИМ и у пациентов с высоким риском развития симптоматической брадикардии во время интервенционного вмешательства или кардиохирургической операции.
Самым частым осложнением временной ЭКС является инфекция. Риск можно минимизировать: соблюдая требования асептики и ограничив время ЭКС 48 ч или заменив электрод через 48 ч в оптимальных стерильных условиях.
2. Постоянная кардиостимуляция. Системы постоянной ЭКС чаще всего состоят из генератора импульсов, соединенного с 1-3 электродами, имплантированными в сердце, для детекции внутренней активности и для доставки, при необходимости, стимулирующих импульсов (см. рис. 1). Безэлектродный ЭКС с миниатюрным генератором и системой доставки, объединенными в одно ИМН, является более новым вариантом для имплантации в сердце.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден безэлектродный однокамерный постоянный электрокардиостимулятор (стрелка) с расположением над межжелудочковой перегородкой правого желудочка. Также виден протезированный аортальный клапан после транскатетерной имплантации
В традиционных системах генераторы импульсов получают питание от литиевых батарей ЭКС, которые имеют срок службы >8—12 лет и могут иметь вес <30 г. Данные генераторы обычно имплантируются п/к в подключичную область. Программируемость множества различных параметров стала стандартом, как и способность ЭКС предоставлять диагностические и телеметрические данные.
Электроды ЭКС вводятся чрескожно через подмышечную или подключичную вену или при венесекции п/к-латеральной вены руки. Реже электроды вводят эпи-кардиально во время операции на сердце. Желудочковые электроды обычно устанавливают в верхушке ПЖ, МЖП со стороны ПЖ или в выносящем тракте и закрепляют с помощью вкручивания контактной части в виде спирали — так называемой активной фиксацией. Предсердные электроды часто располагаются в ушке правого предсердия, но их можно установить и в других местах, частично на основании результатов измерения локальных электрических порогов (см. рис. ниже).
Типичное расположение электродов у двухкамерного постоянного электрокардиостимулятора
При постоянной ЭКС пучка Гиса используется собственная проводящая система пациента, что позволяет избежать желудочковой дис-синхронии. Это новый способ физиологического ЭКС, но он все еще недостаточно широко используется из-за технических проблем и отсутствия достаточных данных о результатах.
- Показания для постоянной кардиостимуляции. ЭКС имплантируют либо для облегчения симптомов, вызванных брадикардией, либо для предотвращения тяжелых симптомов у пациентов с риском развития симптоматической брадикардии (см. табл. 1 и 2). Самыми частыми симптомами, вызванными брадикардией, являются головокружение или чувство дурноты, синкопе или пресинкопальное состояние и СН. Непереносимость ФН, вызванная недостаточным увеличением ЧСС при ФН (хронотропная недостаточность), еще одно распространенное показание.
Поскольку данные симптомы могут быть неспецифичными, необходимо по возможности документально подтвердить связь между симптомами и брадикардией, прежде чем рекомендовать имплантацию ЭКС. У некоторых пациентов простой ЭКГ может быть достаточно для подтверждения необходимости использования ЭКС. Если брадикардия непостоянная, могут потребоваться другие лабораторные и инструментальные исследования, такие как 24-часовой амбулаторный мониторинг, непрерывный внешний или имплантируемый петлевой регистратор, имплантируемый монитор событий или электрофизиологическое исследование, чтобы подтвердить взаимосвязь между симптомами и брадикардией.
Необходимо исключить корректируемые причины брадикардии, например гипотиреоз, электролитные нарушения и ЛС, такие как β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ЛП наперстянки и антиаритмические ЛС. Другие временные причины брадикардии, для которых может не потребоваться постоянный ЭКС, включают острую ишемию или ИМ, периоперационную брадикардию после операции на сердце и нейрокардиогенные причины. Иногда ЭКС необходим для продолжения лечения ЛП, который вызывает брадикардию, например β-адреноблокатор при пароксизмальной ФП с быстрым желудочковым ответом.
- Режимы кардиостимуляции. Режимы ЭКС описывают с помощью простого кода. Первая буква обозначает стимулируемую камеру (А — предсердие, V — желудочек, D — двухкамерная ЭКС). Вторая буква обозначает камеру, деполяризация которой детектируется ЭКС (А, V, D или О — без детекции). Третья буква указывает, работает ли ЭКС в ингибирующем режиме (I), режиме отслеживания (Т), в обоих режимах (D) или асинхронно (О). Четвертая буква обозначает, может ли ЭКС модулировать частоту ЭКС, обычно путем увеличения частоты ЭКС при ФН (R).
Дополнительная пятая буква в некоторых ситуациях используется для определения способности ЭКС выполнять антитахикардитическую ЭКС (Р), наносить разряды (S) или выполнять обе функции (D).
Для каждого пациента необходимо определить наиболее подходящий режим ЭКС. Безусловно, самыми распространенными режимами постоянной ЭКС, которые сейчас используются в США, являются DDD и DDDR. Режимы VVI и VVIR применяются у пациентов с постоянной ФП и симптоматическими паузами или брадикардией. ЭКС с переключением режимов способны работать в режиме DDD во время синусового ритма и автоматически переключаться на частотно-адаптивную желудочковую стимуляцию (VVIR) во время пароксизмальной ФП или других наджелудочковых аритмий.
Автоматическое переключение режимов с AAI(R) на DDD(R) также возможно для пациентов с дисфункцией синусового узла и интермиттирующей АВ-блокадой.
ИМН многих пациентов программируются таким образом, чтобы минимизировать стимуляцию не только для экономии заряда батареи, но и для уменьшения вызванной ЭКС желудочковой диссинхронии, которая иногда может привести к нарушению желудочковой функции. Данный потенциальный побочный эффект особенно часто наблюдается у пациентов с нормальной продолжительностью QRS, которым назначают однокамерную ЭКС ПЖ.
У пациентов с дисфункцией синусового узла предсердная или двухкамерная стимуляция значительно снижает риск развития ФП и улучшает качество жизни по сравнению с желудочковой стимуляцией. Поскольку у таких пациентов значительно повышен риск симптоматической АВ-блокады, обычно сначала используется двухкамерная ЭКС, хотя у отдельных пациентов с нормальной АВ-проводимостью возможна исключительно предсердная стимуляция. Поскольку в данной популяции пациентов часто встречается хронотропная недостаточность, обычно рекомендуется адаптивный режим (AAIR или DDDR).
У пациентов с АВ-блокадой двухкамерная ЭКС улучшает качество жизни, снижает риск развития ФП и позволяет избежать 7-25% риска развития синдрома ЭКС, который включает симптомы слабости, чувства дурноты, непереносимость ФН или сердцебиения из-за отсутствия АВ-синхронизации во время однокамерной желудочковой ЭКС. По этим причинам в текущих руководствах для большинства пациентов с дисфункцией синусового узла или АВ-блокадой рекомендуется двухкамерная ЭКС.
- Осложнения установки электрокардиостимулятора. Осложнения могут быть как ближайшими, так и отдаленными. У 1-2% пациентов развиваются осложнения самой процедуры имплантации, включая инфекцию, пневмоторакс, перфорацию предсердия или желудочка, дислокацию электрода, тромбоз подключичной вены и осложнения со стороны ложа ЭКС. В п/к-ложе могут развиться гематома, серома, несостоятельность швов или инфекция. Гематомы в области ложа могут быть болезненными и увеличивают риск инфекции. Их появление можно свести к минимуму с помощью тщательного соблюдения оперативной техники и послеоперационного ухода, а также за счет временной отмены АКТ, если это возможно.
У пациентов, которым необходима непрерывная АКТ, стратегия продолжения лечения варфарином во время имплантации ЭКС или ИКД заметно снижает частоту возникновения клинически значимой гематомы в области ложа ИМН по сравнению с переходной терапией гепарином натрия (Гепарином). ППОАК также могут использоваться с минимальным перерывом в терапии или без прерывания лечения.
Кроме инфекции отсроченные осложнения включают ТГВ или окклюзию (включая синдром ВПВ), синдром ЭКС, индуцированную ЭКС желудочковую диссинхронию и различные формы дисфункции ЭКС. К последним относятся отсутствие ЭКС, отсутствие навязывания стимула и нарушения детекции, чаще всего возникающие из-за дисфункции электрода (переломы электрода, повреждения изоляции или изменения на границе электрод-ткань). Инфекции ЭКС обычно развиваются в подкожном кармане ИМН, но длительное разрешение инфекции обычно требует удаления генератора импульсов и электродов, а также длительной АБТ.
Почти 40% пациентов имеют сопутствующее поражение клапана, преимущественно инфекцию трикуспидального клапана, с уровнем внутрибольничной смертности ≤15% и 20-25% в течение года. Реже наблюдается нарушение функции ИМН, включая преждевременное истощение батареи. Проблемы в отдаленном периоде также могут возникнуть в результате неправильного программирования. Увеличение частоты использования безэлектродной ЭКС позволяет избежать многих рисков обычных систем ЭКС и, вероятно, будет становиться все более распространенным по мере накопления опыта применения данной технологии.
- Показания. ИКД первоначально разрабатывались как средство вторичной профилактики для лечения пациентов, которые пережили эпизод фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой ЖТ и имели высокий риск последующей смерти вследствие рецидивирующих желудочковых аритмий. Однако показатели выживаемости после первоначальной остановки сердца довольно низки, и в настоящее время ИКД чаще используются в качестве первичной профилактики у лиц с высоким риском возникновения первичной остановки сердца на основании результатов многочисленных РКИ и тщательного анализа риска и пользы (см. табл. 3).
Примеры включают пациентов с дилатационной ишемической или неишемической кардиомиопатией с ФВ ≤35% и СН ФК II или III, а также отдельных пациентов с такими ССЗ, как ГКМП, синдром Бругада и синдром удлиненного интервала Q-T. Данные показания продолжают изменяться по мере получения новых данных.
- Генераторы импульсов и электроды имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Процедуры имплантации ИКД аналогичны процедурам имплантации постоянных ЭКС. Генераторы импульсов несколько больше, чем в ЭКС (некоторые модели теперь имеют толщину <1 см, объем <28 мл и вес около 60 г), позволяют наносить бифазные разряды с программируемой энергией при записи электрограммы во время аритмии и ее лечения. Они также могут выполнять антитахикардитическую ЭКС (см. рис. 2) и двухкамерную ЭКС при брадикардии или СРТ.
Рисунок 2. Записанные внутрисердечные электрограммы [предсердный (A), желудочковый (V) каналы и маркеры] терапии имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора для купирования желудочковой тахикардии. Быстрая желудочковая тахикардия (270 мс) правильно определена, начата антитахикардитическая элекгрокардиостимуляция с частотой импульсов 240 мс (между стрелками), которая успешно и безболезненно купирует тахикардию без необходимости нанесения разряда. Во время желудочковой тахикардии видна атриовентрикулярная диссоциация
Имплантация ИКД и конфигурация электродов предназначены для доставки необходимой энергии в миокард желудочка с целью надежной дефибрилляции. Самый распространенный путь для данной энергии — от имплантированного под грудную мышцу генератора импульсов к спиральному электроду в дистальной части трансвенозного проводника, который расположен в ПЖ. Энергия, необходимая для успешной дефибрилляции, определяется вероятностным методом, с промежуточной зоной, в которой показатель успешности любой отдельной попытки дефибрилляции является переменным.
Большинство трансвенозных генераторов импульсов ИКД могут обеспечивать энергию 30-40 Дж, что превышает типичный порог энергии дефибрилляции 10-15 Дж, тем самым создавая значительный запас прочности для дефибрилляции.
Более поздняя альтернатива — полностью п/к-ИКД. Поскольку данная система не требует введения электродов в сердце или сосуды, можно избежать ряда потенциальных осложнений трансвенозных систем. Однако в настоящее время такие системы имеют генератор импульсов большего размера, несколько меньший срок службы батареи и не позволяют проводить обычную терапию брадикардии, антитахикардитическую ЭКС или СРТ. Дефибрилляция выполняется за счет тока между генератором импульсов, имплантированным чуть ниже подмышечной области, и п/к-спиралью, имплантированной параллельно и над грудиной или у края грудины (см. рис. 3).
Рисунок 3. Схема расположения генератора импульсов и электрода для п/к-дефибриллятора
Генератор импульсов должен создавать более высокий запас энергии (80 Дж) по сравнению с трансвенозной дефибрилляцией, чтобы обеспечить достаточный запас прочности для дефибрилляции, но данные свидетельствуют о том, что эффективность ИМН в отношении обнаружения и купирования фибрилляции желудочков сопоставима с трансвенозными системами. Это привлекательный вариант для пациентов, у которых ранее были осложнения из-за трансвенозных систем (например, ТГВ, инфекция) или проблемы с внутривенным доступом, а также для первичной профилактики у пациентов, у которых не ожидаются частые разряды.
Тем не менее система ИКД должна выбираться индивидуально в соответствии с общими потребностями пациента.
- Программирование имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Идеальное программирование ИКД позволяет: правильно детектировать все аритмии; проводить ДД желудочковых и наджелудочковых ритмов; инициировать антитахикардитическую терапию только тогда, когда это необходимо и желательно для купирования устойчивых аритмий; избегать ненужных методов терапии и минимизировать нанесение разрядов. Антитахикардитическая ЭКС должна быть оптимальной для успешного купирования ЖТ при минимизации риска трансформации в фибрилляцию желудочков, а разряды программируют с обеспечением достаточного запаса прочности для надежной кардиоверсии и дефибрилляции.
Кроме того, следует оптимизировать ЭКС при брадикардии, обеспечивающей адекватную реакцию ЧСС на ФН при минимальной ЭКС ПЖ. И наоборот, желудочки идеально стимулируются для всех сердечных сокращений у пациентов, которым необходима СРТ.
Значительная часть пациентов с имплантированными ИКД имеют устойчивые мономорфные ЖТ, которые можно безболезненно купировать с помощью синхронизированной подавляющей антитахикардитической ЭКС. Разряды ИКД вызывают неприятные ощущения у пациентов, поэтому они не предназначены для рутинного купирования более доброкачественных тахикардий. ИКД содержат множество программируемых алгоритмов распознавания, разработанных для предотвращения применения ненужных методов лечения при кратких эпизодах быстрой наджелудочковой аритмии, особенно синусовой тахикардии или ФП.
Кроме того, многие желудочковые аритмии, особенно при низкой ЧСС, прекращаются самостоятельно в течение нескольких секунд, поэтому алгоритмы, предназначенные для отсрочки терапии на короткое время, могут уменьшить количество необоснованных разрядов. Оптимальное программирование уменьшает дискомфорт для пациента, увеличивает срок службы батареи генератора импульсов и уменьшает потенциальные нежелательные эффекты ненужных разрядов. В совокупности настройка более высоких пороговых значений частоты ритма, задержки детекции, детекторов ритма и антитахикардитической ЭКС позволяет уменьшить частоту необоснованных разрядов ИМН на 50% и смертность на 30% по сравнению со стандартным программированием ИКД, без значительного увеличения риска обморока.
Многие спортсмены с ИКД могут заниматься интенсивными и соревновательными видами спорта без физических травм или невозможности купировать аритмии.
4. Сердечная ресинхронизирующая терапия. Патологическая и длительная активация желудочков, о которой свидетельствует продолжительность QRS >120 мс, способствует плохо скоординированной и асинхронной активации ЛЖ, что часто приводит к ухудшению систолической функции. Стимуляция ПЖ, особенно из верхушки, также характеризуется задержкой последовательности активации и, как следствие, меж-и внутрижелудочковой механической диссинхронией. СРТ требует синхронизированной стимуляции обоих желудочков (бивентрикулярная ЭКС) — чаще всего с помощью трансвенозного размещения одного электрода в ПЖ и другого электрода — в коронарной венозной системе для ЭКС боковой стенки ЛЖ (см. рис. 4).
Рисунок 4. Типичное положение электрода для электрокардиостимуляции левого желудочка (желтые стрелки) в заднебоковой ветви коронарного синуса у пациента с изделием медицинского назначения для сердечной ресинхронизирующей терапии. Обратите внимание на наличие спирали дефибриллятора на дистальном конце электрода в правом желудочке (синяя стрелка) — это означает, что изделие медициского назначения также имеет функцию дефибрилляции. БП — боковая проекция; ПП — прямая проекция
- Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии. Оптимизация интервала между ЭКС МЖП ПЖ и свободной стенки ЛЖ способствует более синхронному сокращению желудочков и приводит к «обратному ремоделированию» с уменьшением объемов желудочков, улучшением систолической функции и клиническим уменьшением СН. В клинических исследованиях пациентов со сниженной систолической функцией, продолжительностью QRS >120 мс и СН ФК III или амбулаторным ФК IV добавление СРТ к медикаментозной терапии в соответствии с КР сопровождалось уменьшением числа госпитализаций на 30% и снижением общей смертности на 24-36%.
Функциональное улучшение симптомов СН и качества жизни наблюдается у большинства пациентов, но у 30-40% пациентов симптоматического улучшения может не наблюдаться. Лучшие результаты наблюдаются при более длительных задержках QRS (>150 мс) и морфологии БЛНПГ, в то время как у пациентов только с механической диссинхронией, идентифицированной при лучевой диагностике, СРТ не улучшает исходы в отсутствие удлинения QRS.
В клинических исследованиях также показано, что польза от СРТ распространяется на пациентов с менее выраженными симптомами СН (ФК I или II), у которых СРТ, по-видимому, задерживает развитие симптоматической СН и значительно снижает частоту событий СН в течение следующих 1-7 лет, если ФВ составляет <30%, и длительность QRS составляет >130 мс, особенно у пациентов с БЛНПГ. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, по-видимому, не ухудшает клинические эффекты СРТ с функцией ИКД по сравнению с ИКД без СРТ. У пациентов с брадикардией и ФВ ЛЖ <50% следует рассматривать СРТ, если ожидается значительная стимуляция ПЖ (>40% сердечных сокращений).
Текущие показания к СРТ (см. табл. 4), вероятно, будут продолжать корректироваться по мере накопления дополнительных данных. У пациентов, которые соответствуют критериям имплантации как СРТ, так и ИКД, некоторые данные свидетельствуют о том, что имплантация ИМН с обеими функциями (СРТ + ИКД) обеспечивает дополнительное преимущество с точки зрения уменьшения смертности. Однако только СРТ (без функции ИКД) может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов с более выраженной СН, многочисленными сопутствующими заболеваниями и ограниченной продолжительностью жизни, когда основной целью является улучшение симптомов, а дополнительная ценность дефибрилляции менее ясна, как, например, у некоторых пациентов с неишемической кардиомиопатией и высоким риском смерти от других причин, кроме внезапной смерти.
- Осложнения. Многие осложнения, вызванные процедурами имплантации ИКД и СРТ, аналогичны осложнениям при имплантации ЭКС. Основные осложнения, вызванные процедурой, включают пневмоторакс, перфорацию миокарда и инфекцию (частота в каждом случае составляет <1%). В целом серьезные осложнения возникают в 2-3% первых имплантаций ИКД и чаще наблюдаются при замене генератора импульсов (5-6%). Отдаленные осложнения в первую очередь вызваны инфекцией и дисфункцией электрода. Вследствие большего размера и сложности устройства электродов ИКД они с большей вероятностью выходят из строя (1-4%/год), чем электроды ЭКС (<0,5%/год).
Дисфункция электрода чаще всего обусловлена повреждением изоляции или переломом проводника. Вероятность осложнений, вызванных процедурой, наиболее высока для ИМН для СРТ, в основном из-за смещения электрода в коронарном синусе.
Несмотря на то что случайные терапевтические разряды ИКД нередки, «электрический шторм» требует срочного обследования, чтобы определить причину. Такие причины включают частые эпизоды ЖТ или фибрилляции желудочков, которые могут иметь обратимую причину (например, электролитный дисбаланс, токсичность ЛП), ФП или другую наджелудочковую тахикардию с быстрым желудочковым ответом, перелом электрода или нарушение изоляции. В некоторых случаях антиаритмическая медикаментозная терапия, катетерная аблация или оба метода позволяют уменьшить или устранить аритмии, приводящие к частым разрядам.
в) Катетерная аблация. Методы катетерной аблации в настоящее время широко применяются для лечения многочисленных форм тахикардии. При определенных видах аритмии аблация часто имеет высокие показатели успеха и чаще позволяет излечить пациента по сравнению с медикаментозной терапией. Кроме того, при некоторых аритмиях аблация может быть радикальным методом лечения и устранить необходимость в постоянном приеме ЛП или неотложном вмешательстве. Аблация основана на концепции, что каждая аритмия требует наличия критической анатомической области (или областей) ткани миокарда для инициации и/или поддержания патологического импульса, и можно вызвать избирательно некроз данной области для устранения аритмии.
При многих аритмиях мишени для аблации выбирают с помощью записи последовательности электрической активации во время эпизода устойчивой тахикардии. Для данных аритмий крайне важно воспроизведение клинической аритмии во время диагностического электрофизиологического исследования, что можно облегчить с помощью продуманного использования седации и внутривенной инфузии катехоламинов. В некоторых случаях мишени для аблации могут выбираться на основании определенных анатомических ориентиров либо тканевых и электрических характеристик, выявленных при регистрации на синусовом ритме.
Электроанатомическое картирование облегчило аблацию многих форм тахиаритмий, позволило существенно снизить потребность в рентгеноскопии и сделало возможным проводить аблацию сложных аритмий с хорошими показателями успеха (см. рис. 5).
Рисунок 5. Электроанатомическая карта сложной левопредсердной тахикардии по механизму макрориентри. Аблация критического канала на крыше предсердия (темно-красные метки) устранила данную тахикардию. ПП — прямая проекция; LAT — локальное время активации
1. Влияние энергии аблации на ткань. Чаще всего при катетерной аблации применяется радиочастотный ток, обычно в диапазоне 300-750 кГц. Энергия подводится однополярно между небольшим электродом на кончике катетера, контактирующим с миокардом в зоне РЧА, и большим рассеивающим электродом-пластиной на коже. Небольшая площадь электрода приводит к высокой плотности тока и быстрому резистивному нагреву в миокарде, непосредственно прилегающем к электроду, с медленным кондуктивным нагревом более глубоких слоев миокарда. Необратимое повреждение миоцитов происходит при температуре ткани >50 °C с визуальной деструкцией ткани при температуре >60 °C.
Орошение электрода изотоническим раствором натрия хлорида уменьшает нагрев на границе раздела ткань-электрод, при необходимости обеспечивает доставку более высокой энергии, перемещает зону максимального нагрева глубже в ткань и, следовательно, позволяет выполнять более обширную и глубокую деструкцию с меньшим риском поверхностного обугливания и коагуляции. Среди других источников энергии наиболее широко используется криоаблация, в то время как микроволновое излучение, лазер и ультразвук в настоящее время имеют ограниченное применение.
2. Радиочастотная аблация (РЧА) наджелудочковой тахикардии. РЧА является рекомендуемой терапией первой линии при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, WPW или трепетании предсердий 1-го типа (типичном), которые достаточно симптоматичны для проведения терапии. При атипичном трепетании предсердий аблация применяется все шире, поскольку частота успеха теперь приближается к показателям при типичном трепетании предсердий. Аблация редко рекомендуется при нефизиологической синусовой тахикардии, потому что результаты менее предсказуемы, обычно достигается лишь частичный успех, и может развиться нежелательная дисфункция синусового узла.
АВ-узловая реципрокная тахикардия — самый распространенный тип пароксизмальной наджелудочковой тахкиардии — успешно устраняется с помощью РЧА «медленного» пути риентри, как правило, в заднеперегородочной части правого предсердия, в 98% случаев (с риском АВ-блокады высокой степени <1%).
Дополнительные пути являются следующей по частоте причиной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Они могут быть явными, с признаками предвозбуждения желудочков (WPW), или скрытыми, которые проводят импульс только ретроградно (без признаков предвозбуждения на ЭКГ). Аблацию левосторонних дополнительных путей выполняют с помощью ретроградного аортального или транссептального доступа, тогда как правосторонние и перегородочные пути устраняют с помощью венозного доступа. Необходимо подробное картирование для определения оптимального места аблации, обычно на предсердной или желудочковой стороне митрального или трикуспидального кольца.
При аблации дополнительного пути вероятность успеха составляет 90-98%, с общей частотой осложнений 2-3% и риском смертельного осложнения <0,1%.
Большинство предсердных тахикардий возникают в правом предсердии и картируются с использованием венозного доступа, но левопредсердная тахикардия требует транссептального доступа. Приблизительно 10-20% пациентов с предсердной тахикардией имеют более одного фокуса, и у них одновременно могут присутствовать другие формы наджелудочковой тахикардии, в частности АВ-узловая реципрокная тахикардия. Если предсердная тахикардия происходит из одного очага, успех аблации достигает 90%, а осложнения редки. У пациентов с многофокусной предсердной тахикардией долгосрочные показатели успешности ниже.
Типичное трепетание предсердий, возникающее в правом предсердии, может быть устранено с помощью аблации критического перешейка, расположенного в нижней части правого предсердия, между кольцом трикуспидального клапана и НПВ. Долгосрочный успех достигает >90%, при этом риск серьезных осложнений составляет <1%.
Самыми частыми серьезными осложнениями аблации являются тампонада сердца вследствие механической перфорации катетер-электродом и АВ-блокада высокой степени, когда мишень находится вблизи АВ-узла. В последнем случае разумной альтернативой будет криоаблация.
2. Аблация при фибрилляции предсердий. Основная цель аблации ФП в настоящее время состоит в том, чтобы уменьшить частоту рецидивов ФП у пациентов с симптомами и тем самым улучшить качество жизни. Катетерная аблация ФП эффективна при лечении пароксизмальной, персистирующей и длительной персистирующей (>1 года) ФП. Оптимальный подход для аблации ФП является областью активных исследований, но изоляция легочных вен остается краеугольным камнем большинства процедур аблации ФП. Для пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП основной причиной аритмии являются очаговые источники в областях, окружающих проксимальные участки легочных вен, а иногда — участки других грудных вен в местах их входа в миокард предсердия.
У 10-20% пациентов фокусные триггерные аритмии могут возникать в других местах правого и левого предсердия.
У пациентов с рецидивирующей симптоматической пароксизмальной ФП, несмотря на прием хотя бы одного антиаритмического ЛП, РЧА или криобаллонная катетерная аблация снижает риск рецидивирующих предсердных аритмий на 50-70% и значительно улучшает качество жизни по сравнению с продолжением попыток контролировать аритмию с помощью другого антиаритмического ЛП. Криобаллонная аблация и РЧА имеют сопоставимую эффективность при пароксизмальной ФП.
Данные клинических исследований также демонстрируют улучшенные результаты для снижения частоты рецидивов ФП у отдельных пациентов с пароксизмальной ФП, у которых катетерная аблация используется в качестве терапии первой линии, хотя рецидивы остаются нередкими даже после аблации. Поскольку ФП является прогрессирующим заболеванием, возможности для вмешательства с целью предотвратить прогрессирование от пароксизмальной до постоянной ФП или предотвратить ОНМК, СН или летальный исход могут быть ограничены.
У пациентов с персистирующей ФП также часто выполняется изоляция легочных вен, но она менее успешна при персистирующей ФП длительностью >1 года. У пациентов с симптоматической СН, ФВ ЛЖ <35% и персистирующей ФП аблация может улучшить симптомы и нейрогормональный статус по сравнению с терапией, направленной на контроль частоты ритма. У пациентов с персистирующей ФП на фоне СН (и либо с двухкамерным ИКД, либо с устройством СРТ + ИКД) катетерная аблация ФП лучше лечения амиодароном с точки зрения отсутствия рецидивов ФП при длительном наблюдении, а также в отношении уменьшения незапланированных госпитализаций и смертности.
Кроме того, катетерная аблация характеризуется более низким уровнем общей смертности плюс госпитализаций по поводу СН у пациентов с СН и ФВ <35%. Катетерная аблация также может быть лучше, чем стратегия контроля ЧСС, у пациентов с необъяснимой СН вследствие систолической дисфункции ЛЖ.
Вследствие ограниченной эффективности изоляции легочных вен как отдельной процедуры были опробованы различные дополнительные мишени аблации с неоднозначными и часто неутешительными результатами. Эмпирическая электрическая изоляция ушка левого предсердия плюс обширная аблация могут быть лучше, чем только обширная аблация, для обеспечения долгосрочного отсутствия рецидивов предсердных аритмий. Однако ценность более обширных стратегий аблации продолжает изучаться без какого-либо четкого консенсуса в отношении оптимального подхода.
В целом показатель успешности катетерной аблации через 1 год составляет 75-85% для пароксизмальной ФП и 60-75% для персистирующей ФП. Самыми серьезными осложнениями аблации ФП являются перфорация предсердия, ТЭО и атриоэзофагеальная фистула с общим риском около 2%. Другие осложнения включают повреждение диафрагмального нерва, стеноз легочной вены или проблемы с сосудистым доступом. Левопредсердная аритмия по механизму макрориентри, которая может быть следствием аблации ФП, иногда требует дополнительной аблации.
У пациентов с рефрактерной ФП в сочетании с неконтролируемой частотой желудочковых сокращений, несмотря на фармакологическую блокаду АВ-узла, аблация АВ-узла может улучшить симптомы, функциональные возможности и функцию ЛЖ. При аблации АВ-узла преднамеренно индуцируется АВ-блокада третьей степени с вероятностью успеха 100%. Когда точки аблации располагаются достаточно проксимально в АВ-соединении, обычно удается сохранить замещающий ритм АВ-соединения. Всем пациентам необходима имплантация постоянного ЭКС, чтобы обеспечить адекватное увеличение ЧСС в ответ на ФН.
3. Аблация желудочковых аритмий. РЧА становится распространенным методом лечения ЖТ не только при идиопатической мономорфной ЖТ, но и при ЖТ, вызванной структурным ССЗ, включая ишемическую кардиомиопатию, неишемическую ДКМП, аритмогенную кардиомиопатию ПЖ, саркоидоз и синдром Бругада. Частота успеха при лечении фокусной идиопатической ЖТ составляет 85-100%, независимо от того, возникает ли тахикардия в выходном тракте ПЖ (с морфологией БЛНПГ и нижней оси) или из других мест, включая кольца АВ-клапанов, синусы Вальсальвы, МЖП со стороны ЛЖ или папиллярные мышцы.
С учетом данных результатов аблация рекомендуется пациентам с симптомами либо после неэффективности начальной лекарственной терапии, либо в качестве терапии первой линии, в зависимости от предпочтений пациента. Осложнения редки, и пациентам может не потребоваться дальнейшая лекарственная терапия или ИКД.
Для сравнения: ЖТ у пациентов с ИБС и другими типами структурных ССЗ обычно возникает в пораженной ткани в любом из желудочков. У пациентов с перенесенным ИМ аблация часто выполняется эндокардиально рядом с рубцом или внутри области инфаркта в ЛЖ. У пациентов с рецидивирующей ЖТ, несмотря на антиаритмические ЛП, аблация ЖТ более эффективна, чем усиление медикаментозной терапии.
При других видах структурных ССЗ часто необходима чрескожная эпикардиальная аблация. РЧА не всегда позволяет полностью излечить пациента, но она может заметно уменьшить частоту эпизодов ЖТ и разрядов ИКД. Показатели успешности составляют 65-95%, а серьезные осложнения отмечаются у ~5% пациентов. У пациентов с рефрактерной ЖТ высокого риска неинвазивное лечение с помощью радиоаблации под электрофизиологическим контролем является перспективным экспериментальным методом.
г) Хирургическое лечение аритмий:
1. Фибрилляция предсердий (ФП). Хирургическая аблация ФП может включать изоляцию легочных вен или полную биатриальную процедуру «лабиринт», при которой серия разрезов или линейных воздействий, созданных с помощью криоаблации или РЧА, разделяет предсердия на части слишком малого размера для поддержания ФП.
В настоящее время самым распространенным показанием для процедуры «лабиринт» является лечение симптоматической ФП у пациентов, которым одновременно выполняются другие хирургические операции на сердце, например АКШ или пластика/про-тезирование клапана. Хирургическое лечение ФП в сочетании с операцией на митральном клапане значительно уменьшает частоту рецидивов ФП у пациентов с персистирующей или длительной персистирующей ФП.
Для ФП разработан ряд более простых и даже минимально инвазивных хирургических процедур, но их долгосрочная эффективность и роль в лечении ФП остаются неясными.
2. Желудочковая тахикардия. Субэндокардиальная резекция или криоаблация рубцовой ткани, которая запускает мономорфную ЖТ у пациентов с перенесенным ИМ, в ряде случаев может полностью устранить ЖТ, с частотой успеха 85-90%, но уровень периоперационной смертности достигает 5-15%, даже в опытных МО. Из-за высокой смертности и развития катетерных методик данная процедура, как правило, ограничивается пациентами с рефрактерной ЖТ или рецидивирующей ЖТ и другими показаниями к операции на сердце, такими как крупные аневризмы, приводящие к СН, или необходимость имплантации ИМН для механической поддержки ЛЖ.
д) Контрольные вопросы:
1. Женщине в возрасте 43 лет с ГКМП и двухкамерным имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором необходима МРТ ГМ. На ЭКГ — ФП с частотой желудочковых сокращений 86 ударов/мин. Что из следующего будет самой подходящей рекомендацией?
A. Извлечь ИКД, чтобы выполнить МРТ; затем повторно имплантировать его после завершения процедуры.
B. Провести МРТ. Никаких особых мер предосторожности не требуется.
C. Уточнить совместимость устройства с МРТ. Провести МРТ, только если система ИКД является МРТ-совместимой.
D. Провести МРТ. Во время процедуры должен присутствовать персонал, имеющий опыт управления устройством, если ИКД или электрод окажутся несовместимы с МРТ.
E. МРТ противопоказана. Используйте только альтернативные методы визуализации.
Ответ D. Данные свидетельствуют о том, что МРТ может с низким риском проводиться у пациентов с MPT-совместимыми и МРТ-несовместимыми устройствами, если соблюдаются надлежащие меры предосторожности и протоколы.
2. У активного 84-летнего мужчины синусовая брадикардия со скоростью 56 ударов/мин и одышка при ФН. При тредмил-тесте максимальная ЧСС = 74 удара/мин. На всем протяжении тредмил-теста отмечается синусовый ритм с БПНПГ и длительностью QRS 150 мс. Ангиография, выполненная 8 мес назад, не выявила ИБС. ЭхоКГ без патологических изменений. Рекомендуется имплантация ЭКС. Какой режим ЭКС подходит пациенту?
A. Однокамерный в режиме VVIR.
B. Однокамерный в режиме AAI.
C. Двухкамерный в режиме VDD.
D. Двухкамерный в режиме DDDR.
E. Двухкамерный с бивентрикулярной ЭКС (сердечная ресинхронизирующая терапия) в режиме DDD.
Ответ D. Двухкамерный ЭКС с частотно-адаптивной ЭКС лучше всего подходит при дисфункции синусового узла с хронотропной недостаточностью. Сердечная ресинхронизирующая терапия не требуется в отсутствие дисфункции ЛЖ или блокады сердца.
3. У 61-летнего мужчины с СН (ФВ ЛЖ 30%) вследствие ишемической кардиомиопатии в течение 2 лет отмечаются отеки и ухудшение одышки при ФН. ЭКГ и телеметрия показывают синусовый ритм с персистирующей АВ-блокадой 2/1 (ЧСС 38 ударов/мин) и эпизоды ФП с ЧСС 65 ударов/мин. Длительность QRS нормальная (105 мс). Какое ИМН следует рекомендовать?
A. ЭКС в режиме AAIR.
B. Двухкамерный ЭКС.
C. Однокамерный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
D. П/к-имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
E. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор с функцией сердечной ресинхронизирующей терапии.
Ответ Е. При ишемической кардиомиопатии и ФВ 30% показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор из-за риска желудочковых аритмий и внезапной смерти. Пациент нуждается в ЭКС из-за блокады сердца, и предпочтительным режимом будет бивентрикулярная ЭКС из-за ожидаемой высокой нагрузки (>40%) желудочковой ЭКС.
