Исследование мазка крови при тромбоцитопении и тромбоцитозе - кратко с точки зрения терапии
Микроскопия важна для подтверждения правильности подсчета клеток в тех случаях, когда автоматический подсчет показывает наличие тромбоцитопении (например, значения <60х109/л). Оценку количества тромбоцитов следует выполнять быстро — до изменений в плане ведения пациента (например, при переносе оперативного вмешательства или назначении дальнейших диагностических мероприятий).
Запрещено проводить трансфузию тромбоцитов при случайно выявленной тромбоцитопении без ее микроскопического подтверждения. Заниженное содержание тромбоцитов при автоматическом подсчете часто является результатом агрегации тромбоцитов in vitro, а иногда — сателлитизма тромбоцитов или, возможно, их фагоцитоза. Для надежного выявления тромбоцитарных агрегатов следует рассматривать под микроскопом края и «хвост» мазка. Нити фибрина могут указывать на активацию гемокоагуляции и ошибочный подсчет числа тромбоцитов в крови.
Если тромбоцитопения подтверждается, то микроскопия мазка крови может подсказать ее причину. Гигантские тромбоциты (рис. 1 и 2) могут присутствовать в крови при многих наследственных тромбоцитопениях, в том числе при синдроме Бернара-Сулье и заболеваниях, связанных с мутацией в гене MYH9 (аномалия Майя-Хегглина и родственные состояния). Тромбоциты малого размера встречаются реже, но являются признаком синдрома Вискотта-Олдрича и семейного дефекта тромбоцитов со склонностью к миелоидной неоплазии.
Рисунок 1. Тромбоцит нормального размера (отмечен стрелкой). Тромбоциты содержат центральные гранулы, хотя на данном рисунке они видны нечетко (х1000)
Рисунок 2. Гигантский тромбоцит (отмечен стрелкой). Гигантские тромбоциты так же велики, как нормальные эритроциты, или крупнее их. Наличие гигантских тромбоцитов может указывать на усиленное обновление тромбоцитов, наследственный или приобретенный дефект тромбоцитопоэза (х1000)
Агранулярные тромбоциты обнаруживают при синдроме «серых тромбоцитов», а при синдроме Якобсена (Пари-Труссо) видны тромбоциты со сниженным количеством гранул увеличенного размера. Включения Майя-Хегглина в нейтрофилах (тельца Деле; рис. 3) указывают на то, что причина тромбоцитопении — мутация в гене MYH9. Усиленное обновление тромбоцитов в случае приобретенных тромбоцитопений часто сопровождается наличием крупных тромбоцитов, тогда как при синдромах недостаточности костного мозга тромбоциты имеют нормальный размер.
Рисунок 3. Тельце Дёле. Тельца Дёле (отмечено стрелкой) — бледные серо-голубые аморфные включения в нейтрофилах около клеточной мембраны. Тельца Дёле могут возникать в результате инфекции и воспаления. Похожие, но несколько иные (более крупные и угловатые) включения наблюдают при аномалии Мея-Хегглина (х1000)
Важно найти в мазке фрагменты эритроцитов для подтверждения или исключения диагнозов ТТП и ГУС у любого пациента с недавно развившейся тромбоцитопенией. Поскольку трансфузия тромбоцитов при этих состояниях обычно противопоказана, то перед ее планированием необходима микроскопия мазка крови. Изредка в мазке крови могут наблюдать возбудителей бессимптомно протекающей малярии. У любого пациента при недавно возникшей тяжелой тромбоцитопении необходимо тщательно изучить мазок крови на предмет острого промиелоцитарного лейкоза, так как злокачественные клетки могут лишь изредка встречаться в кровотоке.
Симптомы геморрагий и низкий уровень тромбоцитов могут также указывать на менингококковую септицемию: у некоторых пациентов эти микроорганизмы видны в мазке крови, что подтверждает данный диагноз, а у других выявляют только выраженные токсические изменения нейтрофилов.
Тромбоцитоз следует подтвердить при микроскопии мазка крови. Ложное повышение тромбоцитов при автоматическом подсчете может быть результатом фрагментации эритроцитов (при микроангиопатической или механической гемолитической анемии, ожогах или случайном нагреве образца крови), разрушения лейкоцитов (при остром лейкозе, реже — при лимфомах), преципитации криоглобулинов или наличия микроорганизмов (особенно рода Candida). При подтверждении результата микроскопия полезна для определения его возможной причины: например, признаков гипоспленизма или базофилии при миелопролиферативном заболевании.
Иногда микроскопия важна для подтверждения нормального содержания тромбоцитов. Исследование мазка крови необходимо пациентам с острым лейкозом и повышенным количеством лейкоцитов. Присутствие фрагментов лейкоцитов, схожих по размеру с тромбоцитами, может создать впечатление о приемлемом уровне тромбоцитов (при автоматическом подсчете), тогда как на самом деле их количество может быть резко снижено. Учет отношения тромбоцитов к другим частицам сходного размера позволяет скорректировать результаты автоматического подсчета.
Следует подтверждать любые неожиданно нормальные цифры: например, внезапное повышение количества тромбоцитов при автоматическом подсчете у пациента, получающего терапию по поводу онкогематологического заболевания, может быть связано с колонизацией постоянного в/в-катетера грибами, которые выделяются в кровоток.
