Исследование мазка периферической крови - кратко с точки зрения терапии
Разработка высокотехнологичных автоматизированных инструментов для подсчета и верификации клеток крови привела к тому, что микроскопию мазков, окрашенных по Романовскому (Райту-Гимзе или Май-Грюнвальду-Гимзе), проводят для меньшинства образцов, поступающих в гематологическую лабораторию.
Однако микроскопия по-прежнему важна, так как с ее помощью можно проверить результаты, полученные на автоматическом анализаторе крови; быстро поставить определенный диагноз или сузить диапазон диагностических вариантов, обеспечивая узкую направленность дальнейшего обследования. Быстрота метода важна, когда скорость имеет решающее значение: например, при остром промиелоцитарном лейкозе, ТТП, лимфоме Беркитта и ряде инфекций.
Иногда исследование мазка крови позволяет получить неожиданные данные, важные для ведения пациентов.
Интерпретирует мазки крови обычно врач лаборатории. В некоторых странах принято проведение микроскопии мазка крови лечащим врачом пациента, так как клиницист в конечном счете несет ответственность за обобщение полученной информации и постановку диагноза.
Цифровая микроскопия — практичный вариант экспертной оценки мазков периферической крови в медицинской организации (МО), где нет опытного персонала.
Крайне важно, чтобы клиницист в направлении на ОАК указывал всю необходимую для исследования информацию. Независимо от того, проводит ли врач микроскопию лично, он или она должен (-на) уметь интерпретировать письменное заключение лаборатории: для этого необходимо знать термины, которые обычно использует персонал лаборатории, а также вероятные значения отклонений от нормы (наиболее важные из этих понятий отражены на рис. 1-20).
Рисунок 1. Мазок нормальной периферической крови. Нормальные красные клетки описывают как нормоцитарные (клетки нормального размера) и нормохромные (нормальной окраски). Нормальные эритроциты — двояковогнутые диски с более бледной зоной в центральной области (<1/3 диаметра клетки). В поле зрения видны единичные нормальные тромбоциты (х1000)
Рисунок 2. Мазок крови с множественными патологическими изменениями. Анизоцитоз (эритроциты разных размеров); пойкилоцитоз (эритроциты разной формы) и полихромазия (эритроциты с голубым оттенком цитоплазмы — молодые, недавно вышедшие из костного мозга клетки, в которых полихромазия обусловлена присутствием рибонуклеиновой кислоты). Полихроматофильные клетки (эритроциты с голубым оттенком) крупнее нормальных зрелых эритроцитов, поэтому их называют «полихроматофильные макроциты» (отмечено стрелкой). В мазке также видны два эритроцита с тельцами Хауэлла-Жолли голубовато-пурпурного цвета: эти включения являются остатками ядер (х1000)
Рисунок 3. Микроцитарные эритроциты при малой β-талассемии (гетерозиготная форма). В мазке крови микроцит можно определить как клетку с диаметром меньшим, нежели у ядра нормального малого лимфоцита. Видны клетки с гипохромией (центральная область с бледной окраской занимает >1/3 диаметра эритроцита); два мишеневидных эритроцита со скоплением гемоглобина в центральной, более бледной, зоне (х1000)
Рисунок 4. Макроцитарная анемия. Макроцит в мазке крови представляет собой эритроцит с диаметром, значительно превышающим диаметр ядра малого лимфоцита. В мазке видны овальные макроциты (макроовалоциты), которые выглядят как клетки овальной формы с превышающим норму размером (отмечен стрелкой). Макроциты имеют высокую диагностическую значимость, так как являются характерным показателем мегалобластной анемии. Их можно наблюдать при дизэритропоэзе (х1000)
Рисунок 5. Наследственный сфероцитоз. Сфероцит — эритроцит, у которого отсутствует более бледное окрашивание в центре из-за его сферической формы. При наследственном сфероцитозе в мазке крови видны красные клетки, в которых бледная зона в центре менее выражена, но видна. Они имеют промежуточную форму между сфероцитами и дискоцитами (эритроцитами нормальной формы — двояковогнутых дисков) (х1000)
Рисунок 6. Мишеневидные эритроциты. Мишеневидный эритроцит — эритроцит со скоплением гемоглобина в середине бледно окрашенной центральной области (х1000)
Рисунок 7. Серповидные клетки. Серповидная клетка — эритроцит в форме серпа или полумесяца, появляющийся вследствие полимеризации гемоглобина S. Эти клетки наблюдают не только при серповидно-клеточной анемии при гомозиготности по гену гемоглобина S, но и при сочетанных гетерозиготных состояниях (например наличии гена СКА и болезни гемоглобина С или СКА и β-талассемии, где также имеется картина серповидно-клеточной анемии). В данном мазке видны мишеневидные и ладьевидные эритроциты с меньшей степенью полимеризации гемоглобина S, нежели в обычном серповидном эритроците (х1000)
Рисунок 8. Фрагментация эритроцитов. Фрагментированные эритроциты (шистоциты) — фрагменты эритроцитов. Помимо небольших фрагментов угловатой формы возможно наличие микросфероцитов или сферошистоцитов (эритроциты малого размера сферической формы) и кератоцитов (эритроциты с 2 или 4 выступами в виде рогов). Кератоциты могут возникать при элиминации телец Гейнца, а также в результате фрагментации эритроцитов. Некоторые шистоциты называют шлемовидными клетками из-за характерной формы. Шистоциты обнаруживают при микроангиопатических гемолитических анемиях и механическом гемолизе (х1000)
Рисунок 9. Наследственный эллиптоцитоз. Эллиптоцит — эритроцит в форме эллипса. Когда они имеются в таких количествах, как в данном мазке, это признак наследственного эллиптоцитоза; при других заболеваниях, например при железодефицитной анемии, они видны в меньшем количестве. Их иногда называют сигарообразными эритроцитами (х1000)
Рисунок 10. Наследственный пиропойкилоцитоз. В данном мазке видна типичная картина пойкилоцитоза с наличием эллиптоцитов, микросфероцитов и других фрагментов эритроцитов, дакриоцитов. Эта врожденная патология — родственная наследственному эллиптоцитозу, обычно является результатом наследования двух генов с разными мутациями от обоих родителей и характеризуется тяжелой гемолитической анемией (х1000)
Рисунок 11. Слезоподобные пойкилоциты. Слезовидные подобные пойкилоциты или дакриоциты — эритроциты каплеобразной формы. Они характерны для первичного миелофиброза, однако их можно наблюдать и при миелофиброзе вследствие инфильтрации костного мозга, а также при мегалобластной анемии (х1000)
Рисунок 12. Стоматоцитоз. Стоматоцит — эритроцит, в центре которого присутствует отверстие в форме рта или щели. Наследственный стоматоцитоз — наименее частая причина этого явления, частые причины — алкоголизм и лечение гидроксимочевиной (х400)
Рисунок 13. Скопление телец Паппенгеймера в мишеневидных эритроцитах при серповидно-клеточной анемии. Тельце Паппенгеймера — железосодержащее (сидеротическое) включение в эритроците небольшого размера и более угловатой формы по сравнению с тельцем Хауэлла-Джолли, которое окрашивается в темно-синий, а не фиолетовый цвет. Тельца Паппенгеймера видны в мазке крови после спленэктомии и других гипоспленических состояниях, при сидеробластных анемиях. В мазке также присутствуют ладьевидные эритроциты, ядросодержащие эритроциты, полихроматофильные макроциты и один полихроматофильный стоматоцит (х1000)
Рисунок 14. Базофильная зернистость эритроцитов. Базофильная зернистость или пунктация эритроцитов — наличие мелких (как на данном рисунке) или крупных точек пурпурно-синей окраски (отмечено стрелкой), рассеянных по клеткам. Они являются весьма неспецифичным признаком малой талассемии, отравления свинцом, дефицита пиримидин-5'-нуклеотидазы и дизэритропоэза (х1000)
Рисунок 15. Образование «монетных столбиков». Монетные столбики — агрегаты эритроцитов, часто сравниваемые со столбиками из монет. Они возникают вследствие увеличения высокомолекулярных глобулинов в плазме, в результате реактивных изменений или секреции парапротеина при плазмоклеточной опухоли (х1000)
Рисунок 16. Агглютинация эритроцитов. Агглютинаты эритроцитов — неоднородные скопления красных клеток крови. Они обычно видны при инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae; при инфекционном мононуклеозе, хронической болезни холодовых гемагглютининов (х100)
Рисунок 17. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С. Здесь присутствуют три кристалла гемоглобина С. Один из них указан стрелкой. Кристаллы гемоглобина С обычно имеют шестиугольную форму, длинную ось и параллельные края. Они могут быть видны при сочетании гетерозиготной формы серповидно-клеточной анемии и гемоглобинопатии С, а также при гемоглобинопатии С и β-талассемии (х1000)
Рисунок 18. Токсическая зернистость. Токсическая зернистость выглядит как интенсивное окрашивание азурофильных гранул нейтрофилов. Сопутствующая вакуолизация нейтрофилов указывает на наличие инфекции, но может быть следствием воспаления, повреждения тканей, введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, нормального течения беременности. Редко данное состояние является результатом хронического нейтрофильного лейкоза или лейкемоидной реакции при множественной миеломе (х1000)
Рисунок 19. Тельце Дёле. Тельца Дёле (отмечено стрелкой) — бледные серо-голубые аморфные включения в нейтрофилах около клеточной мембраны. Тельца Дёле могут возникать в результате инфекции и воспаления. Похожие, но несколько иные (более крупные и угловатые) включения наблюдают при аномалии Мея-Хегглина (х1000)
Рисунок 20. Аномалия Пельгера-Хюэта. Аномалия Пельгера-Хюэта — цитологическая аномалия нейтрофилов, при которой наблюдают гипосегментацию ядра и повышенную агрегацию ядерного хроматина. По форме ядро может напоминать арахисовый орех или пенсне (см. рис.). Аномалия Пельгера-Хюэта — наследственное заболевание, но похожие нейтрофилы типа Пельгера наблюдают при миелодиспластических синдромах (нейтрофилы могут быть и гипогранулярными) (х1000). Нейтрофилы типа Пельгера наблюдают как следствие обратимых реакций в ответ на прием лекарственных средств (например, такролимуса, микофенолата мофетила)
- Случайное обнаружение клинически значимых нарушений. Иногда микроскопия мазка крови дает непредвиденную, но клинически значимую информацию (табл. 4). Обнаружение микроорганизмов особенно вероятно у пациентов со СПИД, больных с гипоспленией и пациентов с генерализованным сепсисом, но иногда их наблюдают у пациентов без иммунодефицита, на фоне банальных симптомов.
Следует отметить, что микроорганизмы в мазках крови возможны вследствие ее контаминации заборе капиллярной крови или взятии крови из пуповинного остатка, при задержке в проведении анализа.
Несмотря на большие успехи в других областях диагностики, микроскопия мазка крови остается весьма полезным методом для постановки гематологического диагноза, а иногда имеет решающее значение, так как обеспечивает быструю постановку диагноза и дает информацию, которую невозможно получить никаким другим способом.
