а) Патофизиология. Лекарственная тромбоцитопения является одной из наиболее частых причин цитопении, которая встречается во врачебной практике. Как правило, лекарственная тромбоцитопения является результатом иммунной реакции, вызванной ЛС или одним из его метаболитов.
Иногда ЛС просто прикрепляется к поверхности тромбоцитов, и АТл против ЛС приводят к ускоренному клиренсу тромбоцитов, главным образом в селезенке. Чаще ЛС связывается с белком на поверхности тромбоцитов и способствует экспрессии неоАГн, который в конечном итоге распознается иммунной системой. В отсутствие ЛС или его метаболитов этот неоАГн тромбоцитов исчезает, и тромбоцитопения постепенно разрешается по мере продукции новых тромбоцитов в костном мозге.
Иммуноопосредованное разрушение тромбоцитов представляет собой механизм большинства случаев лекарственной тромбоцитопении, однако есть ряд исключений. Например, ХТ и другие токсины костного мозга могут снизить продукцию тромбоцитов и тем самым вызвать тромбоцитопению по механизму, независимому от иммунной системы.
б) Клинические проявления. Лекарственная тромбоцитопения может иметь легкое, умеренное или даже тяжелое течение. Почти все типы лекарственной тромбоцитопении способствуют развитию геморрагических, а не тромботических осложнений. Заметным исключением из этого правила является ГИТ (описана отдельно в следующем разделе). Типичный клинический сценарий — пациент с инфекцией или иным заболеванием тяжелой степени, у которого неожиданно развивается тромбоцитопения.
В этой ситуации может быть трудно определить, является ли тромбоцитопения результатом недавнего заболевания (например, бактериальной или вирусной инфекции) или ее лечения (например, АБ или другим несвязанным ЛС). Другая сложная диагностическая задача — отличить лекарственную тромбоцитопению от ИТП. Для этих целей сбор анамнеза пациента может предоставить ценные сведения. Постепенно прогрессирующая тромбоцитопения является более характерной для ИТП, нежели для лекарственной тромбоцитопении.
И, наоборот, внезапное развитие тромбоцитопении после начала приема нового ЛС указывает на то, что именно оно является наиболее вероятной причиной. Время между началом приема ЛС и развитием тромбоцитопении для большинства лекарств официально не установлено. Однако тромбоцитопения обычно развивается в период от нескольких дней до нескольких недель после начала приема большинства ЛС с этим типом токсичности. Предположительно это время задержки представляет собой период, необходимый пациенту для развития иммунного ответа против комплекса «ЛС-тромбоциты».
ЛС, которые пациент принимает в течение многих лет и которые не приводили к развитию тромбоцитопении, с низкой вероятностью могут являться причиной ее неожиданного развития. Помимо оценки назначенных пациенту ЛС, необходимо выполнить тщательную и всеобъемлющую оценку ЛС, которые пациент принимает без назначения врачом. Вещества, содержащие хинин, возглавляют список ЛС, которые пациенты начинают принимать без назначения врачом и которые могут вызвать опасную для жизни тромбоцитопению. Хинин часто содержится в безрецептурных таблетках от судорог в ногах.
Даже хинин в тонике (газированном напитке) может вызвать тромбоцитопению тяжелой степени у определенных групп пациентов («пурпура джин-тоника») при приеме внутрь, поскольку большинство лекарственно-индуцированных иммуно-опосредованных тромбоцитопений не связаны с дозой ЛС, которое потенциально может стать причиной их развития.
в) Диагностика. Некоторые ЛС гораздо чаще способствуют развитию тромбоцитопении, нежели другие. В табл. 3 представлен неполный список ЛС, которые часто вызывают этот тип токсичности. В онлайн-базе данных (URL: ouhsc.edu/platelets/ditp.html) указан перечень ЛС, которые могут вызывать тромбоцитопению, уровень доказательности для которых периодически обновляется. За исключением тестов на ГИТ, лабораторные тесты на лекарственную тромбоцитопению не имеют широкого применения.
Обычно диагноз лекарственной тромбоцитопении подтверждается по результатам ретроспективных данных, когда количество тромбоцитов после отмены ЛС, которое предположительно могло стать причиной развития тромбоцитопении, начинает восстанавливаться. Даже в этом случае диагноз не является окончательным, если только тромбоцитопения не рецидивирует после повторного назначения пациенту ЛП, которое предположительно стало причиной возникновения нарушений (практика, которая почти никогда не рекомендована).
г) Лечение. Наиболее эффективный метод лечения лекарственной тромбоцитопении - отмена всех ЛС, которые потенциально могут являться причиной ее развития. Как правило, какая-либо дополнительная терапия не показана. Тромбоцитопения обычно начинает разрешаться самостоятельно без дальнейшего вмешательства в течение нескольких дней или недели после прекращения приема соответствующего ЛС. Исключения включают ЛС с особенно длительным периодом полувыведения.
Сульфаниламиды, хинин и хинидин известны тем, что способны вызвать тромбоцитопению тяжелой степени или даже представляющую опасность для жизни. Пациентам с тромбоцитопенией тяжелой степени (количество тромбоцитов в диапазоне от <10 000 до 15 000/мкл) или с высоким риском кровотечений показано переливание тромбоцитов. При невозможности однозначного исключения ИТП у пациента с тромбоцитопенией, представляющей опасность для жизни, можно также начать специальное лечение ИТП.
