а) Определение. Еще одной причиной развития микроангиопатической гемолитической анемии является гемолитико-уремический синдром (ГУС), ДД которого иногда крайне трудно проводить от ТТП. Согласно мнению большинства клиницистов, если у пациента преобладает ОПН и отсутствуют неврологические симптомы, то это с большей вероятностью свидетельствует о наличии ГУС, а не ТТП.
В отличие от ТТП, ГУС не связан с дефицитом ADAMTS-13. Вероятно, ГУС возникает в результате повреждения эндотелиальных клеток, что приводит к тромбозу мелких кровеносных сосудов и фрагментации эритроцитов, когда они проходят сквозь сгустки.
б) Патофизиология и клинические проявления. Выделяют 3 основные причины ГУС. Первая и наиболее распространенная — инфекция Е. coli, продуцирующая Шига-токсин (STEC*-ГУС). Эта «типичная» форма ГУС возникает через несколько дней после синдрома кровавой диареи, вызванного токсигенной кишечной палочкой Е. coli (как правило, серотипы 157:Н7 или О104ТТ4).
Шига-токсин связывается с эндотелием почечных клубочков и повреждает их, что приводит к локальному образованию тромбов, фрагментации эритроцитов и ОПН.
P.S. * STEC (Shiga toxin-producing Е. coli infection) — шига-токсин продуцирующая Е. coli.
Следующий по распространенности тип ГУС (известный как атипичный ГУС) возникает в результате наследственной дисрегуляции альтернативного пути активации системы комплемента. Наиболее хорошо описанные генетические мутации вызывают дефицит фактора Н, который является протеазой, регулирующей комплемент. Мутации в других компонентах регуляции комплемента, которые способствуют развитию атипичного ГУС, включают мутации в С3, факторе В, CD46 и факторе I.
При атипичном ГУС наблюдается активация комплемента на эндотелиальных клетках. Часто эпизоду атипичного ГУС предшествует инфекция ВДП. Однако, в отличие от типичного ГУС, вызванного инфекцией (STEC), в случае атипичного ГУС инфекция является триггером лишь у генетически восприимчивого хозяина.
Наименее распространенной разновидностью ГУС является вторичный гемолитико уремический синдром (ГУС) (В современной литературе чаще используется термин «вторичные тромботические микроангиопатии»). Обычно он возникает в результате приема ЛС или наличия других заболеваний, которые прямо или косвенно способствуют повреждению эндотелиальных клеток.
Некоторые ЛС могут способствовать развитию ГУС в силу того, что они способствуют непосредственному повреждению эндотелиальных клеток. К ним относятся ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус и циклоспорин. Иногда снижение дозы этих ЛС способствует разрешению микроангиопатической гемолитической анемии. Цитотоксические ЛС, такие как митомицин С, цисплатин и блеомицин, также могут вызывать ГУС, непосредственно повреждая эндотелиальные клетки.
Вторичный ГУС также может возникнуть в результате различных аутоиммунных заболеваний, ЗНО и беременности.
в) Лечение и профилактика. Крайне важно обеспечить снижение распространения Е. coli, продуцирующей Шига-токсин, поскольку АБ и противодиарейные ЛС не снижают риск развития симптомов ГУС. В отличие от ТТП, имеется мало доказательств эффективности плазмообмена у пациентов с ГУС. Клиническое течение и исходы ГУС, индуцированного Е. coli О104:Н4, аналогичны инфекциям с более распространенным ГУС, индуцированным О157:Н7.
Агрессивная АБТ способствует снижению риска судорог и смертности. Плазмаферез, как и ГКС, не демонстрируют эффективность при типичной форме ГУС или вторичном ГУС. Согласно ряду публикаций, инфузии свежезамороженной плазмы или плазмаферез демонстрируют эффективность при лечении атипичных форм ГУС, вызванных нарушением регуляции комплемента. Недавно были опубликованы доказательства того, что пациенты с атипичным ГУС демонстрируют ответ на экулизумаб, АТл, которое ингибирует конечные стадии каскада комплемента.
