В физиологических условиях система свертывания крови обычно находится в неактивном состоянии, текучесть крови и ее движение по кровеносным сосудам обеспечиваются за счет функций слоя эндотелиальных клеток, выстилающих поверхность интимы кровеносных сосудов всей системы кровообращения.
В месте повреждения стенки сосуда утрачиваются антитромботические свойства эндотелия, и возникает контакт клеток крови с субэндотелиальным слоем сосудистой стенки, взаимодействие приводит к быстрому формированию в области повреждения сосуда гемостатического сгустка-тромба, состоящего из тромбоцитов и фибрина. По сути, активация тромбоцитов и образование фибрина происходят одновременно и взаимосвязанно, обеспечивая эффективный гемостаз.
Впоследствии восстановление просвета сосудов происходит за счет тромболизиса и реканализации окклюзированного участка.
Активация тромбоцитов в месте повреждения сосуда начинается с адгезии тромбоцитов к поверхности интимы, лишенной эндотелия (взаимодействие тромбоцитов со стенкой сосуда) локально. Адгезия тромбоцитов происходит непосредственно с участием фактора Виллебранда, который связывает мембранный рецептор тромбоцитов — гликопротеин Ib — с поврежденной поверхностью сосудистой стенки. В процессе «реакции высвобождения» происходит секреция содержимого тромбоцитарных гранул, в том числе АДФ, и одновременно синтез тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты с участием ЦОГ, которая может быть ингибирована действием ацетилсалициловой кислоты.
АДФ, тромбоксан А2 и другие компоненты реакции высвобождения действуют согласованно, активируя циркулирующие тромбоциты и привлекая их к месту повреждения сосудистой стенки. Активация тромбоцитов приводит к перемещению на поверхностную мембрану рецептора гликопротеина ПЬ/Ша для связывания с фибриногеном. Окончательное формирование тромбоцитарной пробки происходит при цементировании агрегированных тромбоцитов фибриногеном (при участии фактора Виллебранда).
Фибрин, который закрепляет гемостатическую тромбоцитарную пробку, образуется из растворимого фибриногена в плазме крови под действием мощного фермента тромбина (рис. ниже). Фибриновая сетка стабилизируется ковалентным сшиванием, опосредованным фактором XIII. Тромбин образуется из своего неактивного предшественника (зимогена), протромбина, под действием активированного фактора X (Ха) и его кофактора, фактора Va.
Каскад свертывания крови. На схеме четко представлены: 1) важность пути тканевого фактора в инициировании свертывания крови in vivo; 2) взаимодействие между путями и 3) ключевая роль тромбина в поддержании каскада посредством активации факторов свертывания крови по обратной связи. HMW К — высокомолекулярный кининоген; РК — прекалликреин; PL — фосфолипид; РТ — протромбин; TF — тканевый фактор; Th — тромбин
Такая последовательность реакций традиционно обозначается как «общий путь» свертывания крови. Активация фактора X может осуществляться как по пути тканевого фактора (внешний путь), так и по контактному (внутреннему) пути активации свертывания крови. В настоящее время основным физиологическим путем инициации коагуляционной активности считается тканевый путь, который запускается образованием на поверхности поврежденного сосуда и клеток крови комплекса тканевого фактора и активированного VII (VIIa) фактора.
Путь контактной активации включает серию (или каскад) ферментативных реакций, которые инициируются фактором XII, высокомолекулярным кининогеном и прекалликреином. Активированный фактор XII (ХIIа) превращает фактор XI в ХIа, который, в свою очередь, активирует фактор IX в IХа. Фактор IХа представляет собой фермент, который превращает фактор X в Ха, реакция, для которой необходим фактор VIIIa в качестве кофактора.
а) Физиологические антитромбоцитарные механизмы. Неповрежденный, нормальный эндотелий способствует текучести крови, подавляя активацию тромбоцитов. Он также играет решающую роль в предотвращении накопления фибрина. К физиологическим антитромботическим системам, которые предотвращают накопление фибрина, относятся 1) антитромбин III, 2) протеин С и протеин S, 3) ингибитор пути тканевого фактора и 4) фибринолитическая система. Антитромбин — основной ингибитор протеаз коагуляционной системы, он инактивирует тромбин и другие активированные факторы свертывания крови. Гепарин, который используется в качестве антикоагулянта, связывается с антитромбином и значительно ускоряет эти реакции.
Гепарин и гепаринсульфат — протеогликаны, которые в естественных условиях присутствуют на эндотелиальных клетках, поэтому инактивация тромбина и других белков свертывания крови антитромбином, скорее всего, физиологически происходит на поверхности сосудов, а не в плазме. Активированный протеин С со своим кофактором протеином S действует как природный антикоагулянт — разрушает факторы Va и VIIIa, 2 важных участника коагуляционного каскада. Сам тромбин — активатор протеина С, эта реакция быстро происходит только за пределами повреждения эндотелия, где тромбин связывается с гликозаминогликаном тромбомодулином.
Ингибитор пути тканевого фактора — ингибитор протеазы плазмы, который специфически подавляет свертывание крови, вызванное тканевым фактором. Наконец, то небольшое количество фибрина, которое может вырабатываться, несмотря на такие мощные физиологические антитромботические механизмы, быстро нейтрализуется эндогенной фибринолитической системой. Фибринолиз опосредуется ферментом плазмином, который вырабатывается из плазминогена под действием активаторов плазминогена из эндотелия.
Видео схема активации свертывания крови по внутреннему и внешнему пути - профессор А.Б. Добровольский
