а) Симптоматическое лечение. Агонисты мускариновых рецепторов [пилокарпин (Пилокарпина гидрохлорид) и в последнее время цевимелина гидрохлорид] эффективны для лечения симптомов сухости (сухость во рту и, в меньшей степени, сухость глаз).
В РКИ местное применение циклоспорина коллирия (0,05%) было также эффективно при умеренной или сильной сухости глаз и воспалении по сравнению с плацебо, также как и 0,1%-ные глазные капли клобетазона бутирата. Могут быть полезны меры по предотвращению воздействия факторов окружающей среды (избегание систем нагревания воздуха или избыточного кондиционирования воздуха, использование увлажнителей, правильно подобранные очки для защиты глаз от испаряющего воздушного потока) и «малые средства» (жевательные резинки без сахара, регулярное питье, заменители слюны).
Регулярные стоматологические осмотры и гигиена полости рта имеют решающее значение для уменьшения последующих проблем со здоровьем полости рта (например, кариеса и заболеваний пародонта, связанных с ксеростомией). Для снятия боли в первую очередь следует использовать простые анальгетики, особенно парацетамол (Ацетаминофен), который не вызывает сухости*.
P.S. * КР «Ревматология» / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 448 с.
б) Иммуномодулирующие препараты. На сегодняшний день ни один иммуномодулирующий препарат не доказал свою эффективность при первичном синдроме Шегрена. Тяжелые органные проявления первичного синдрома Шегрена необходимо лечить так же, как при СКВ или других заболеваниях соединительной ткани.
Рандомизированные исследования оценивали применение гидроксихлорохина при первичном синдроме Шегрена и не продемонстрировали клиническую эффективность препарата. Несмотря на эти отрицательные результаты в отношении клинических исходов, гидроксихлорохин часто используется при первичном синдроме Шегрена, особенно для лечения артралгии с синовитом или пурпурой или без них.
РФ. Больным с рецидивирующими сиаладенитами и минимальными системными проявлениями, такими как суставной синдром, назначают ГКС в малых дозах (преднизолон 5 мг/сут или через день) либо НПВС. При лечении васкулита (криоглобулинемический гломерулонефрит, поражение периферической и ЦНС, рецидивирующая пурпура и язвенно-некротическое поражение кожи) назначается циклофосфамид (Циклофосфан).
В комбинации с малыми дозами ГКС циклофосфамид (Циклофосфан) в дозе 200 мг/нед в течение 3 мес с последующим переходом на 400 мг/мес применяется при не угрожающих жизни системных проявлениях заболевания (рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, смешанная моноклональная криоглобулинемия, сенсорно-моторная полинейропатия)*.
P.S. * КР «Ревматология» / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 448 с.
Для оценки использования метотрексата, лефлуномида, микофеноловой кислоты (Микофенолата натрия), азатиоприна и циклоспорина необходимы контролируемые исследования. В/в Ig использовался при лечении сенсорно-моторной невропатии, связанной с синдромом Шегрена, или нетоксической сенсорной невропатии без некротического васкулита.
в) Биологические препараты. РКИ инфликсимаба и этанерцепта не подтвердили эффективность блокаторов ФНО при первичном синдроме Шегрена в отношении комбинированного первичного исхода, включая оценки по визуальным аналоговым шкалам боли в конечностях, повышенной утомляемости и сухости. Фокусировка лечения на В-лимфоцитах, по-видимому, является многообещающей стратегией при первичном синдроме Шегрена.
Несмотря на то что когортные регистры и несколько РКИ сообщили по крайней мере о некоторой краткосрочной эффективности ритуксимаба (моноклональное АТл к CD20+), другие исследования и метаанализ не дали положительных результатов. Ритуксимаб может быть полезен в случаях стойкого отека околоушной железы или системных осложнений, особенно при васкулите, вызванном криоглобулинемией. Данные для белимумаба (моноклональное АТл к BAFF) также неубедительны.
г) Направление дальнейших исследований. Синдром Шегрена является моделью аутоиммунного заболевания, поскольку он может быть первичным или ассоциированным с другими аутоиммунными заболеваниями; он представляет собой аутоиммунные реакции, при которых наиболее значимым является риск развития лимфомы. Кроме того, при проведении систематического обзора и метаанализа был обнаружен повышенный риск ССЗ и цереброваскулярных заболеваний.
Синдром Шегрена — это аутоиммунное заболевание, при котором ткань-мишень аутоиммунной реакции наиболее легко доступна, и для диагностики необходима биопсия губы. Недавний прогресс в изучении патофизиологии выявил ряд сходств с СКВ, которые говорят в пользу рассмотрения синдрома Шегрена как формы волчанки слизистой оболочки. Даже если патогенетические механизмы болезни остаются в значительной степени неизвестными, более глубокое понимание эффекторных механизмов позволит идентифицировать новые цели для воздействия в будущем.
Более того, валидированные инструменты комплексной оценки активности заболевания (сообщаемый пациентом индекс активности синдрома Шегрена EULAR и индекс активности синдрома Шегрена EULAR) теперь доступны для организации клинических исследований новых препаратов для лечения этого заболевания, которые улучшат низкое на данном этапе качество жизни, связанное с синдромом Шегрена.
