а) Общие сведения. У пациентов с системным склерозом могут поражаться несколько органов, но относительная частота, скорость развития и тяжесть поражения характеризуются значительной вариабельностью. При диффузной кожной форме системного склероза характерно обширное уплотнение кожи и скованность суставов, сопровождающиеся ранним поражением внутренних органов.
Напротив, пациенты с лимитированной кожной формой системного склероза обычно имеют длительно текущий феномен Рейно, ограниченные изменения кожи и незаметное прогрессирование заболевания внутренних органов.
Однако многие пациенты не поддаются классификации/имеют типичные признаки системного склероза, сосуществующие с клиническими и лабораторными признаками другого аутоиммунного заболевания, например полимиозита, синдрома Шегрена, воспалительного полиартрита и СКВ.
б) Начальные клинические проявления:
1. Диффузная кожная форма системного склероза. Пациенты с диффузной кожной формой системного склероза обычно имеют отек мягких тканей и опухшие пальцы, эритему и зуд, часто сопровождающиеся повышенной утомляемостью, скованностью, мышечной слабостью и синдромом запястного канала. Феномен Рейно может появиться на более позднем этапе развития заболевания. В последующие недели/месяцы воспалительная отечная фаза переходит в хроническую «фиброзную» фазу с уплотнением кожи, сопровождающуюся гиперпигментацией, выпадением волос на теле, сухостью кожи и нарушением потоотделения.
Прогрессирующие кожные изменения обычно предвещают развитие поражения внутренних органов, наиболее быстро прогрессирующие в первые 4 года от начала заболевания. После этого риск поражения новых органов снижается.
2. Лимитированная кожная форма системного склероза. В случае лимитированной кожной формы системного склероза диагноз обычно ставится на более поздней стадии заболевания. У этих пациентов в анамнезе имеется давний феномен Рейно, иногда осложняющийся ишемическими язвами на кончиках пальцев. Течение заболевания вялое, с незаметным прогрессированием ГЭР, телеангиэктазиями кожи/слизистых оболочек и кальцинозом.
При лимитированной кожной форме системного склероза по сравнению с диффузной отмечается тенденция к большей выраженности сосудистых проявлений, тогда как склеродермический почечный криз встречается редко.
в) Поражения внутренних органов:
1. Кожа. Утолщение кожи обычно начинается с пальцев рук, и ему часто предшествует отек пальцев и кистей. Поражение кожи обычно продвигается центростремительно от дистальных отделов конечностей. Кожа может стать гиперпигментированной, но у темнокожих людей возможны изменения по типу «соль с перцем», напоминающие витилиго, наиболее заметные на волосистой части кожи головы, верхней части спины и груди. Облитерация эккринных и сальных желез снижает потоотделение и секрецию кожного сала, вызывая сухость и зуд кожи.
Изменения лица включают клювообразный нос, истончение и втягивание губ, мелкие морщинки (радиальные бороздки) вокруг рта, а иногда и маскоподобное лицо вследствие ограниченной подвижности век, щек и рта (рис. 1). Характерно уменьшение апертуры ротовой полости (микростомия), что может мешать приему пищи и гигиене полости рта.
Рисунок 1. Изменения лица при системном склерозе. А. Радиальные бороздки вокруг рта. Обратите внимание на вертикальные линии вокруг рта у пациента с диффузной кожной формой системного склероза. В. Телеангиэктазии губ и языка у пациента с давней лимитированной кожной формой системного склероза
При длительном системном склерозе кожа атрофична и плотно связана с ПЖК. На лице, руках, губах и слизистой оболочке полости рта заметны телеангиэктазии вследствие расширения посткапиллярных венул в верхнем слое дермы. Разрушение атрофичной кожи приводит к болезненным и длительно заживающим язвам на разгибательных поверхностях межфаланговых суставов, кончиках пальцев и костных выступах, например на локтях и лодыжках. Ишемические язвы на кончиках пальцев заживают медленно, вторично инфицируются и приводят к формированию патогномоничных «вдавлений».
Ишемическая потеря мягких тканей на кончиках пальцев вызывает резорбцию костей концевых фаланг (акроостеолиз) (рис. 2).
Рисунок 2. Сосудистые осложнения системного склероза на пальцах. А. Микрососудистые изменения ногтевого ложа. В. Инфаркт пальца. Резко очерченный некроз кончика пальца у пациента с лимитированной кожной формой системного склероза на фоне тяжелого феномена Рейно. С. Изъязвление кончика пальца и вдавление
Кальциноз кожи и мягких тканей довольно распространены. Твердые отложения, состоящие из кристаллов гидроксиапатита кальция, различаются по размеру от крошечных точечных поражений до больших конгломератов. Их легко визуализировать на простых рентгенограммах, а также точно локализовать и измерить с помощью двухэнергетической КТ (рис. 3).
Рисунок 3. Кальциноз кожи при системном склерозе. Двухэнергетическая компьютерная томография руки 56-летней женщины с давней лимитированной кожной формой системного склероза. Обратите внимание на обызвествление в мягких тканях дистальной части указательного пальца, локально распространяющееся до кожи. Еще одно кальцифицированное отложение на ладонной поверхности головки средней фаланги среднего пальца
Кальциноз кожи часто наблюдается на кистях рук (подушечки пальцев), разгибательных поверхностях предплечий, локтевом отростке и препателлярной сумке. Отложения кальция могут приводить к формированию язв на покрывающей их коже с напоминающим мел белым отделяемым, боли и местному воспалению. Также возможно их вторичное инфицирование.
2. Феномен Рейно. Феномен Рейно — эпизодическое вазоспастическое явление, наблюдаемое практически у всех пациентов с системным склерозом. Типичные приступы начинаются с побледнения кожи (сужение сосудов), за которым следуют цианоз (ишемия) и эритема (реперфузия). Приступы обычно вызваны воздействием холо-да/эмоциональным напряжением. Первичный феномен Рейно (так называемая болезнь Рейно) — доброкачественное состояние, представляющее чрезмерную физиологическую реакцию на холод. Встречается у 3-5% населения и чаще у женщин.
Вторичный феномен Рейно возникает при системном склерозе, но может также осложнять другие заболевания соединительной ткани, гематологические и эндокринные заболевания и профессиональные патологии. Феномен Рейно также возникает при использовании β-блокаторов и некоторых противоопухолевых ЛП, например цисплатина и блеомицина.
Отличить первичный феномен Рейно от вторичного может быть непросто. Вторичный феномен Рейно обычно развивается в старшем возрасте (>30 лет) и имеет тенденцию к более тяжелому течению. Капилляроскопия ногтевого ложа — это неинвазивный метод визуализации кожных капилляров с помощью офтальмоскопа, применяемый у постели больного. У пациентов с первичным феноменом Рейно капилляры ногтевого валика выглядят как равномерно расположенные параллельные сосудистые петли, тогда как при системном склерозе капилляры деформированы и образуют широкие и неправильные петли, имеют расширенный просвет, области «выпадения» сосудов и микрокровоизлияния (см. рис. 2, А).
3. Поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение ЖКТ очень часто встречается как при лимитированной кожной форме системного склероза, так и при диффузной. По всей длине ЖКТ наблюдается патологическая картина атрофии гладких мышц и облитерирующей васкулопатии мелких сосудов с/без фиброза, что способствует изменению перистальтической активности и последующим осложнениям. Тяжелое поражение кишечника может вызывать нарушение питания и сопровождаться высокой смертностью.
3.1 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Проявления системного склероза со стороны ротоглотки включают ксеростомию, уменьшение апертуры ротовой полости, заболевания пародонта и резорбцию мыщелков нижней челюсти. Возможно укорочение уздечки языка. ГЭР сопровождается изжогой, регургитацией и дисфагией; однако у некоторых пациентов с системным склерозом он может протекать бессимптомно. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера часто сопровождается нарушением удаления из пищевода рефлюксного содержимого желудка вследствие снижения моторики дистального отдела пищевода. Задержка опорожнения желудка еще больше усугубляет проблему.
На КТ высокого разрешения органов ГК пищевод расширен и содержит внутрипросветный воздух. При эндоскопии возможно выявление тяжелого эрозивного эзофагита у пациентов с минимальными симптомами рефлюкса. Длительный рефлюкс может осложниться стриктурами пищевода и пищеводом Барретта. Охриплость и хронический кашель/першение в горле довольно характерны и представляют собой внепищеводные проявления ГЭРБ. Рецидивирующая микроаспирация содержимого желудка может усугубить имеющееся интерстициальное заболевание легких. Иногда при системном склерозе наблюдается особое интерстициальное заболевание легких, называемое центролобулярным фиброзом, вызванное расширением пищевода и хроническим ГЭР.
3.2 Желудок. Парез и задержка опорожнения желудка проявляются ранним насыщением, вздутием живота и обострением симптомов рефлюкса. Расширение сосудов желудка/«арбузный желудок» развивается у 5% пациентов и чаще встречается у пациентов с АТл к РНК-полимеразе III. При эндоскопическом исследовании в антральном отделе желудка видны параллельные продольные складки слизистой оболочки, напоминающие полоски арбуза. Гистологические характеристики в виде расширенных тромбированных капилляров слизистой оболочки и фиброзно-мышечной дисплазии собственной пластинки представляют собой проявления характерной для системного склероза микроангиопатии. У пациентов с расширением сосудов желудка могут возникать рецидивирующие ЖКК и необъяснимая ЖДА.
3.3 Поражение нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение перистальтики тонкой кишки при системном склерозе может вызвать хроническую диарею вследствие избыточного бактериального роста. Последующее нарушение всасывания жиров и белков, дефицит витаминов В12 и D и нутритивная недостаточность сопровождаются высокой смертностью. Мальабсорбцию диагностируют по водородному дыхательному тесту/тесту с 14С-D-ксилозой, а уровень преальбумина сыворотки (транстиретин) важен для мониторинга недостаточности питания.
Нарушение моторной функции кишечника также может вызывать рецидивирующую псевдонепроходимость кишечника с острой болью в животе, тошнотой и рвотой. ДД псевдонепроходимости, при которой эффективна поддерживающая терапия и в/в-терапия, и механической кишечной непроходимости довольно сложна. Поражение толстой кишки и аноректального отдела кишечника приводит к запору, выпадению прямой кишки и недержанию кала и является источником серьезных переживаний. На поздних стадиях заболевания образование «мешочков» с широким устьем в толстой кишке может вызвать перфорацию и кровотечение.
Редкая рентгенологическая находка — кистозный пневматоз кишечника вследствие захвата воздуха стенкой кишечника. Разрыв этих поражений может вызвать пневмоперитонеум. Хотя печень редко поражается при системном склерозе, первичный билиарный цирроз с антимитохондриальными АТл может осложнять лимитированную кожную форму системного склероза.
4. Поражение легких. Существуют 2 основные формы поражения легких при системном склерозе: интерстициальное заболевание легких и легочная АГ, причем у многих пациентов развиваются оба варианта. Менее частые легочные проявления включают аспирационный пневмонит, осложняющий ГЭР, легочное кровотечение, облитерирующий бронхиолит, плевральные реакции, рестриктивные нарушения вследствие фиброза грудной стенки, спонтанный пневмоторакс и токсические реакции со стороны легких, вызванные ЛП. Возрастает заболеваемость раком легких, особенно бронхоальвеолярной карциномой.
4.1 Интерстициальное поражение легких. Интерстициальное поражение легких при системном склерозе может протекать бессимптомно до формирования значительных повреждений. Наиболее частыми симптомами являются одышка при ФН, повышенная утомляемость и снижение переносимости ФН. Может присутствовать хронический сухой кашель. При физикальном осмотре в базальных отделах легких могут быть выслушаны хрипы по типу «треска целлофана». Исследование ФВД — широко используемый метод для выявления интерстициального поражения легких на ранней стадии, но, по-видимому, оно менее чувствительно, чем рентгенологическая визуализация посредством КТ высокого разрешения.
Наиболее частыми нарушениями функции легких являются снижение ФЖЕЛ/диффузионной способности легких. Однако снижение диффузионной способности легких, непропорциональное снижению ФЖЕЛ (соотношение ФЖЕЛ/диффузионная способность легких >1,6), указывает на заболевание сосудов легких.
Признаки интерстициального поражения легких можно обнаружить почти у всех пациентов с системным склерозом, клинически значимыми они являются у 50% пациентов. Факторы риска включают мужской пол, афроамериканскую расу, диффузное поражение кожи, тяжелый ГЭР и наличие аутоАТл к топоизомеразе-1. Наиболее быстрое прогрессирование интерстициального заболевания легких происходит в первые 3 года от начала заболевания.
Обычная РОГК относительно нечувствительна для выявления интерстициального заболевания легких на ранней стадии. Напротив, КТ высокого разрешения очень чувствительна. Изменения при системном склерозе, выявляемые на КТ высокого разрешения, включают ретикулярные интерстициальные затемнения, преимущественно в периферических отделах нижних долей, изолированно/в сочетании с затемнением по типу «матового стекла». Дополнительные изменения включают лимфаденопатию средостения и, в редких случаях, формирование сот.
Распространенность поражения легких при первичной КТ высокого разрешения коррелирует с прогрессированием и прогнозом интерстициального заболевания легких и может предоставить полезную информацию о необходимости начала терапии. Исследование бронхоальвеолярного лаважа иногда показано для исключения инфекции, тогда как биопсию легкого обычно проводят только при подозрении на рак легкого.
4.2 Легочная артериальная гипертензия. У 15% пациентов с системным склерозом развивается легочная АГ, под которой понимают среднее ДЛА в состоянии покоя не <25 мм рт.ст., с давлением заклинивания легочных капилляров не >15 мм рт.ст. При системном склерозе легочная АГ может быть изолированной аномалией (группа I по классификации ВОЗ)/сосуществовать с интерстициальным заболеванием легких (группа III по классификации ВОЗ). Хотя естественное развитие легочной АГ на фоне системного склероза варьирует, у пациентов встречается прогрессирующее течение с развитием ПЖ-недостаточности и повышенной смертностью.
Факторы риска включают лимитированную кожную форму заболевания, пожилой возраст начала заболевания, тяжелый феномен Рейно, многочисленные кожные телеангиэктазии и положительный анализ на АТл к центромерам, U1-рибонуклеопротину, U3-рибонуклеопротину (фибрилларин), Th/To, В23 и АТл к β2-гликопротеину I.
Первыми симптомами легочной АГ являются одышка при ФН и снижение переносимости ФН, но ранняя стадия заболевания часто клинически не проявляется. По мере прогрессирования развиваются стенокардия, синкопальные состояния, симптомы и признаки ПЖ-недостаточности. При физикальном обследовании выявляют тахипноэ, выраженный легочный компонент II тона сердца, пальпируемое выбухание ПЖ, повышенное давление в яремной вене и застойный отек. Систолическое ДЛА >40 мм рт.ст. (по данным скрининговой допплер-ЭхоКГ) указывает на наличие легочной АГ, так же как и изолированное снижение диффузионной способности легких/соотношение ФЖЕЛ/диффузионная способность легких >1,6.
Практически всегда для подтверждения диагноза легочной АГ, оценки ее тяжести и оценки функции желудочков требуется катетеризация правых отделов сердца. При легочной АГ в сыворотке повышен уровень N-концевого BNP, что коррелирует с тяжестью состояния и смертностью.
5. Поражение почек. Склеродермический почечный криз является редким, но жизнеугрожающим острым осложнением системного склероза, однако также встречается ХБП.
5.1 Склеродермический почечный криз. Склеродермический почечный криз, наиболее опасное осложнение системного склероза, встречается у 10-15% пациентов. Он почти всегда развивается в первые 4 года от начала заболевания. До появления в 1980-х гг. иАПФ склеродермический почечный криз неизменно приводил к летальному исходу, часто в течение нескольких недель. Считается, что повреждение сосудов вызывает облитерирующую васкулопатию и сужение просвета дуговых артерий почки. Прогрессивное снижение почечного кровотока, усугубляемое спазмом сосудов, приводит к гиперплазии юкстагломерулярного аппарата и усилению секреции ренина с дальнейшим сужением почечных сосудов, что приводит к порочному кругу, который завершается злокачественной АГ и олигурической почечной недостаточностью.
Склеродермический почечный криз требует НМП. Хотя у пациентов обычно наблюдается внезапное развитие АГ и прогрессирующая почечная недостаточность, в некоторых случаях АД остается нормальным/повышается незначительно. Нормотонический почечный криз имеет плохой исход. Возможными осложнениями склеродермического почечного криза являются гипертоническая энцефалопатия и ретинопатия, перикардит и аритмии. В ОАМ выявляют легкую протеинурию, зернистые цилиндры и микрогематурию. Тромбоцитопения и микроангиопатический гемолиз с фрагментированными эритроцитами иногда могут ошибочно привести к диагнозу тромботической тромбоцитопенической пурпуры/ГУС.
У многих пациентов в течение нескольких недель развивается олигурическая почечная недостаточность.
Биопсия почки может помочь в диагностике и определении прогноза, но характерные поражения интимы и пролиферация средней оболочки, а также сужение просвета неотличимы от изменений при злокачественной АГ.
Помимо раннего начала заболевания, факторы риска склеродермического почечного криза включают быстро прогрессирующее/обширное поражение кожи и наличие крепитации сухожилий, афроамериканскую расу, мужской пол и АТл к РНК-полимеразам I и III. Напротив, наличие антицентромерных АТл свидетельствует о низком риске склеродермического почечного криза. Выпот в перикарде, впервые возникшая анемия и тромбоцитопения могут быть предвестниками надвигающегося склеродермического почечного криза, а недавнее применение ГКС в анамнезе увеличивает риск в >10 раз. Соответственно, пациентам с системным склерозом с ранним и прогрессирующим заболеванием кожи и другими факторами риска следует рекомендовать ежедневно самостоятельно контролировать АД. У таких пациентов ГКС следует использовать только в случае крайней необходимости и в низких дозах.
В случае развития склеродермического почечного криза необходима госпитализация и незамедлительное начало терапии иАПФ короткого действия. Цель лечения заключается в достижении адекватного контроля АД до развития почечной недостаточности. Несмотря на своевременное вмешательство, >1/2 пациентов со склеродермическим почечным кризом требуется гемодиализ, хотя у некоторых функция почек в итоге восстанавливается в достаточной степени, чтобы можно было его прекратить. Олигурия/уровень креатинина в сыворотке >3 мг/дл при поступлении являются предикторами неблагоприятного исхода.
Не было доказано, что профилактическое применение иАПФ при системном склерозе предотвращает развитие/ улучшает исходы будущего почечного криза, в связи с чем их использование по этому показанию не рекомендуется.
5.2 Хроническая болезнь почек. Биопсия почек у пациентов с системным склерозом обычно выявляет хронические изменения, включая редупликацию эластических волокон, склерозирование клубочков, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз. В одном исследовании аномальная функция почек/протеинурия были обнаружены у >1/3 пациентов, ни у одного из которых состояние не прогрессировало до терминальной стадии почечной недостаточности. В редких случаях возникает гломерулонефрит при наличии серологических изменений, характерных для СКВ/почечный васкулит с АТл к цитоплазме нейтрофилов.
6. Поражение сердца. Поражение сердца при системном склерозе часто выявляется с помощью чувствительных диагностических методов, однако клинически обычно не проявляется. Клинические проявления поражения сердца чаще наблюдаются у пациентов с диффузной кожной формой системного склероза; как правило, оно развивается на ранней стадии заболевания и является плохим прогностическим признаком. Эндокард, миокард и перикард могут поражаться изолированно/в комбинации. Клинические проявления включают тахиаритмию, нарушения проводимости, клапанную регургитацию, диастолическую СН и выпот в перикард. Системная и легочная АГ, а также поражение легких и почек также влияют на сердце. Обычная ЭхоКГ имеет низкую чувствительность для выявления поражения сердца при системном склерозе.
Напротив, данные тканевой допплеровской ЭхоКГ, однофотонной эмиссионной КТ и особенно МРТ сердца указывают на высокую распространенность патологии миокарда при системном склерозе. Частыми находками являются аномальное расслабление желудочков и обратимые дефекты перфузии. Повышенный уровень N-концевого BNP в сыворотке крови при системном склерозе является чувствительным маркером увеличения ДЛА, но также может указывать на первичное поражение сердца. Миокардит может развиться на фоне воспаления мышц. Выпот в перикард наблюдается у >15% пациентов, но не всегда клинически значим.
7. Костно-мышечные осложнения. Синдром запястного канала может быть проявлением системного склероза. Подвижность суставов, особенно суставов рук, прогрессивно ухудшается. Контрактуры крупных суставов могут сопровождаться слышимой/ощутимой крепитацией сухожилий, вызванной фиброзом и адгезией влагалищ сухожилий и фасциальных листков над пораженным суставом. Наличие крепитации сухожилий часто свидетельствует об агрессивном течении заболевания. Выраженное воспаление суставов не характерно для системного склероза; однако может возникнуть эрозивный полиартрит суставов кистей. Признаком ухудшения состояния, дисфункциональной атрофии и недостаточности питания может быть мышечная слабость. Воспалительный миозит, неотличимый от идиопатического полимиозита, обычно наблюдается на ранних стадиях заболевания.
Невоспалительная миопатия, характеризующаяся атрофией и фиброзом в отсутствие возрастания активности мышечных ферментов, часто встречается на поздних стадиях заболевания. Резорбция костной ткани поражает дистальные отделы терминальных фаланг (акроостеолиз), мыщелки нижней челюсти, ребра и дистальные отделы ключиц.
8. Другие клинические проявления. Помимо микроангиопатии, при системном склерозе возможно поражение более крупных кровеносных сосудов (>100 мкм). Проявления включают окклюзию артерий пальцев и локтевых артерий, что приводит к ишемическим изъязвлениям и даже к потере пальцев/конечностей. Эпидемиологические исследования указывают на повышенный риск ИБС у пациентов с системным склерозом. Сухость глаз и сухость во рту — обычные явления при системном склерозе, но, в отличие от синдрома Шегрена, биопсия слюнной железы в таких случаях выявляет фиброз, а не очаговую лимфоцитарную инфильтрацию. Часто наблюдается гипотиреоз, вызванный фиброзом ЩЖ, которому может сопутствовать образование антитиреоидных аутоАТл.
Хотя ЦНС при системном склерозе обычно не поражена, может возникать вегетативная невропатия и первичная сенсорная невропатия тройничного ЧМН вследствие фиброза/васкулопатии. Беременность у женщин с активным системным склерозом увеличивает риск неблагоприятных исходов для плода. Кроме того, во время беременности может ухудшиться течение ССЗ и заболеваний дыхательной системы, возможно развитие склеродермического почечного криза. У мужчин первым проявлением заболевания может быть неспособность достичь/поддерживать эрекцию полового члена вследствие сосудистой недостаточности и фиброза.
8.1 Системная склеродермия и рак. Пациенты с системной склеродермией имеют повышенный риск развития рака. У таких пациентов рак легких и аденокарцинома пищевода обычно возникают на фоне длительного интерстициального поражения легких/ГЭРБ, свой вклад вносят хроническое воспаление и повреждение тканей. Напротив, лимфома, рак МЖ, легких и яичников при системном склерозе имеют тенденцию возникать в тесной временной ассоциации с дебютом системного склероза и часто сопряжены с наличием АТл к РНК-полимеразе III. В этих случаях системный склероз может представлять собой паранеопластический синдром, который запускается противоопухолевым иммунным ответом.
г) Диагностика. Уплотнение кожи пальцев/проксимальных отделов конечностей (на фоне феномена Рейно) и характерные проявления поражения внутренних органов обычно достаточны для постановки диагноза системного склероза, хотя эти признаки могут отсутствовать на ранней стадии заболевания. Разработаны и утверждены стандартизированные ДК системного склероза, которые имеют высокую степень специфичности и чувствительности. В редких случаях требуется диагностическая биопсия всей толщи кожи, чтобы исключить такие имитирующие системный склероз состояния, как склередема, склеромикседема и пансклеротическая морфеа (см. табл. 1). Первичный феномен (болезнь) Рейно отличается от системного склероза нормальным внешним видом капилляров ногтевого валика и отсутствием аутоАТл.
Диагностика системного склероза может быть затруднена на ранних стадиях заболевания, поскольку начальные симптомы и результаты обследования часто неспецифичны и могут быть ошибочно отнесены на счет РА, СКВ, миозита и недифференцированного заболевания соединительной ткани. Отдельные пациенты с системным склерозом обращаются за МП в связи со злокачественной АГ/ЖКК на фоне «арбузного желудка» в качестве первых проявлений заболевания, что создает диагностические проблемы.
д) Лабораторные признаки. У пациентов с системным склерозом часто наблюдается анемия; она может отражать хроническое воспаление, ЖКК вследствие расширения сосудов желудка/эрозивного гастрита/хронического эзофагита, дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 вследствие чрезмерного бактериального роста в тонкой кишке и мальабсорбции. Микроангиопатическая гемолитическая анемия, вызванная механическим повреждением и фрагментацией эритроцитов в поврежденном микрососуде, является лабораторным признаком склеродермического почечного криза. В отличие от других заболеваний соединительной ткани, СОЭ и СРБ обычно повышены умеренно. Мониторинг сывороточных уровней преальбумина и витамина К полезен у пациентов с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и мальабсорбцией.
Антинуклеарные аутоАТл присутствуют практически у всех пациентов с системным склерозом и могут быть обнаружены в дебюте заболевания/даже до него. АутоАТл, специфичные для системного склероза, указаны в табл. 3. Антицентромерные АТл присутствуют при легочной АГ, тогда как значительное поражение сердца, легочный фиброз и склеродермический почечный криз возникают у таких пациентов очень редко. Наличие АТл к топоизомеразе-1 имеет место при фиброзе легких и сопровождается снижением выживаемости, тогда как пациенты с АТл к центромерам имеют более высокую выживаемость по сравнению с пациентами без них. При наличии АТл к РНК-полимеразе III увеличивается риск склеродермического почечного криза. АТл к β2-гликопротеину I неспецифичны, но при системном склерозе указывают на повышенный риск критической ишемии.
