а) Лечение. Число штаммов Acinetobacter, устойчивых ко всем АБ, растет, такие штаммы - главная причина вспышек инфекции в крупных ЛПУ. Эти штаммы с множественной лекарственной устойчивостью и экстремальной лекарственной устойчивостью резистентны к трем и более классам АБ.
Среди генов резистентности, обнаруженных у Acinetobacter spp., большое количество генов, кодирующих β-лактамазы, аминогликозид-модифицирующие ферменты и много эффлюксных насосов.
Еще более тревожным является появление штаммов Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью, резистентных к карбапенемам и сульбактаму → ограничение возможностей лечения. Также появляется устойчивость к ЛП «последней линии», таким как катионный противомикробный пептид колистиметат натрия и близкий к нему полимиксин В.
Резистентность к колистиметату натрия ↑ по мере ↑ частоты его назначения лечащими врачами. В условиях стационара Acinetobacter spp. способны противостоять высушиванию (обезвоживанию) и передаваться при дыхании в виде аэрозоля и микрокапель. В сочетании с устойчивостью к ЛП такие характеристики делают контроль инфекции исключительно сложным.
Повышение резистентности к различным противомикробным ЛП осложняет лечение инфекций, обусловленных Acinetobacter spp. Инфекции, вызванные более резистентными штаммами Acinetobacter, ассоциированы с неблагоприятными исходами в сравнении с исходами при заболеваниях, вызванных восприимчивыми штаммами.
Неблагоприятные исходы вызваны ограниченными и неоптимальными методами лечения наряду с задержкой эффективного противомикробного лечения пациентов с инфекциями, вызванными штаммами Acinetobacter с множественной лекарственной резистентностью и экстремальной лекарственной устойчивостью.
Рекомендуемые дозировки ЛП предполагают нормальную функцию почек; при почечной недостаточности они должны быть рассчитаны в зависимости от степени ее выраженности. Когда Acinetobacter «восприимчив», лечение проводится сульбактамом или карбапенемами. Распространенная дозировка сульбактама [назначаемого в США в (ампициллин + сульбактам)] в/в 3 г Q6H.
Некоторые специалисты рекомендуют ↑ дозы [ампициллин + сульбактам] (в/в 3 г Q4H). Широко используемые схемы лечения карбапенемами: имипенем в/в 500-1000 мг Q6H или меропенем в/в 500-1000 мг Q8H. Некоторые специалисты рекомендуют ↑ дозы меропенема (в/в 1 г Q6H или в/в 2 г Q8H).
При этом требуется соблюдать осторожность: чувствительность к имипенему не всегда переносится на чувствительность к меропенему, а чувствительность к цефтазидиму не всегда указывает на возможность применения цефепима. Аминогликозиды - один из методов лечения ИМП и, потенциально, системных инфекций. Наличие рибосомальных метилтрансфераз ограничивает применение плазомиуина.
Лечение инфекции Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью - сложная задача. Тигециклин (в/в 100 мг нагрузочная доза, затем 50 мг Q12H) и миноциклин (в/в или сначала внутрь 200 мг, затем в/в или внутрь 100 мг Q12H) показали хорошую эффективность in vitro против многих штаммов Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью.
Некоторые специалисты рекомендуют ↑ поддерживающие дозы тигециклина (в/в 100 мг Q12H) и миноциклина (в/в или внутрь 200 мг Q12H). Эти ЛП подходят для лечения инфекций кожных покровов и мягких тканей, но в связи с низкой сывороточной концентрацией и недостаточным клиническим опытом при лечении Acinetobacter с множественной лекарственной резистентностью и экстремальной лекарственной устойчивостью их не следует применять при инвазивных инфекциях, таких как бактериемия и пневмония.
Иногда не остается другого выбора, кроме применения тигециклина, так как он может оказаться единственным доступным ЛП с активностью in vitro против инфицирующих штаммов Acinetobacter. Эравациклин - новый синтетический фтороциклин - может внести свой вклад против Acinetobacter spp., так как его показатели минимальной ингибирующей концентрации лучше.
Пациенты с инвазивными инфекциями, вызванными штаммами с экстремальной лекарственной устойчивостью, такими как бактериемия, пневмония и глубокие раневые инфекции, получают лечение полимиксином: колистиметатом натрия или полимиксином В. При использовании колистиметата натрия назначается нагрузочная доза с базовой активностью 300 мг с последующими поддерживающими дозами с базовой активностью 150-180 мг Q12H с подбором почечных дозировок согласно опубликованным КР.
При применении полимиксина В внутривенная нагрузочная доза - 2,5 мг/кг х 1, с последующей постоянной инфузией с дозировкой 2,5-3,0 мг/кг/сут или с разделением дозировки Q12H, с инфузией в течение 60 мин.
Практикующие врачи используют для лечения инвазивных инфекций, вызванных Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью, комбинированную терапию, хотя данных, показывающих преимущество такой терапии, по результатам проспективных контролируемых исследований, недостаточно. В-ва, часто комбинируемые с полимиксинами: рифампицин (10 мг/кг/сут, максД 600 мг), имипенем или меропенем, сульбактам [ампициллин + сульбактам], тигециклин или миноциклин, аминогликозиды.
Контролируемые исследования не показали клинически заметных количественно определяемых преимуществ добавления рифампицина или меропенема по сравнению с монотерапией колистиметатом натрия при лечении тяжелых инфекций, вызванных Acinetobacter с множественной лекарственной резистентностью или экстремальной лекарственной устойчивостью. Роль комбинированной терапии в предупреждении развития резистентности к полимиксину остается неясной.
Чтобы оценить влияние комбинированной терапии на появление резистентности, требуется провести проспективное клиническое исследование, включающее генотипический анализ инфицирующих штаммов Acinetobacter. Преимущество аэрозольного колистиметата натрия еще не доказано.
Основной нежелательный эффект лечения полимиксинами -нефротоксичность. Современные достижения улучшили наше понимание фармакокинетики, фармакодинамики и дозирования полимиксинов, но это все еще развивающаяся и меняющаяся область знаний. Для предупреждения нефротоксичности обещающим представляется применение антиоксидантов (например, аскорбиновой кислоты), но РКИ не проводилось.
При менингитах, вызванными Acinetobacter spp. [в/в меропенем (2000 мг Q8H) + интравентрикулярное/интратекальное введение аминогликозида (гентамицин или амикацин, в зависимости от чувствительности)]. Интравентрикулярно/интратекально гентамицин 4 мг 1 р/сут ежедневно в течение 1-3 сут до появления клинического и микробиологического улучшения. Гентамицин может быть заменен на амикацин 30 мг 1 р/сут.
При менингите, вызванном Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью, в/в колистиметата натрия или полимиксина В должно быть дополнено интравентрикулярным или интратекальным введением колистиметата натрия 10 мг/сут или полимиксином В 5-10 мг/сут.
б) Профилактика. Предупреждению распространения инфекции Acinetobacter в стационарах помогает соблюдение гигиены рук, применение контактных средств предосторожности, поддержание чистоты окружающей обстановки и проведение скоординированной рациональной противомикробной терапии.
При вспышках инфекции для предупреждения ее распространения рекомендуется разделение пациентов по группам и привлечение специализированного персонала для ухода за ними. Удаление из тел пациентов ранее введенных ИМН, включая сосудистые катетеры и эндотрахеальные трубки, помогает предупредить колонизацию и развитие инфекции, вызванной Acinetobacter.
в) Прогноз. Инвазивная инфекция, вызванная Acinetobacter, ассоциирована с общими показателями смертности >50% и ↑ продолжительности нахождения в ОРИТ на 6 сут, а общей продолжительности госпитализации — на >14 сут, причем данные указывают, что инфекция — причина, но не признак неблагоприятного прогноза. Смертельный исход инфекции, вызванной Acinetobacter baumannii, у ИКП связан с ветвью В.
При раннем начале соответствующей эмпирической терапии показатели летальности при внебольничной инфекции ↓ до 11%. Для сравнения: инфекции, вызванные штаммами Acinetobacter с экстремальной лекарственной устойчивостью и множественной лекарственной резистентностью, ассоциированы с ↑ показателей летальности и длительности госпитализации по сравнению с более чувствительными штаммами Acinetobacter.
