Сап — это инфекция лошадей, вызываемая В. mallei. Человек заражается сапом при контакте с лошадьми или, реже, ослами или мулами в производственных условиях. В основном это проявляется трахеобронхитом, пневмонией, поражением кожи или лимфаденопатией. Во многих странах заболевание ликвидировано.
Тем не менее встречаются случаи заболевания, связанные с профессиональным риском, у ветеринаров, студентов ветеринарных факультетов, кузнецов (работников по уходу за копытами), животноводов (обработчиков шкур), транспортных рабочих, солдат, персонала бойни, фермеров и коневодов.
В. mallei остается серьезной причиной зоонозных заболеваний, а также является важным агентом для биотерроризма (класс В), поэтому необходим соответствующий ветеринарный надзор. Данные по лечению сапа у человека ограниченны.
а) Лечение. Подход к лечению аналогичен применяемому при мелиоидозе: сначала в/в вводят меропенем, имипенем или цефтазидим, а затем внутрь [сульфаметоксазол + триметоприм] в течение 3-12 мес.
б) Лечение других инфекций. Для лечения эндокардита предложена комбинированная АБТ β-лактамом с антипсевдомонадным действием [антипсевдомонадный пенициллин или цефалоспорин или карбапенем (меропенем или имипенем)] и аминогликозидом или антипсевдомонадным фторхинолоном в течение 6 нед. В значительном числе случаев левостороннего эндокардита, вызванного Р. aeruginosa, необходимо хирургическое вмешательство.
При правостороннем эндокардите этого избегают, так как на фоне в/в-введения ЛП пациент подвергается риску эндокардита протезированного клапана.
Стандартная схема терапии для лечения менингита, вызванного Р. aeruginosa, включает цефтазидим или цефепим. Альтернативными ЛП являются азтреонам, ципрофлоксацин и меропенем; также следует рассмотреть возможность добавления аминогликозидов к этим ЛП. Продолжительность лечения увеличивается до 3 или 2 нед после получения первого отрицательного посева ликвора.
Может понадобиться дренирование абсцесса или эмпиемы. FDA не одобрило АБТ для внутрижелудочкового введения, а конкретные рекомендации четко не определены. Суточная доза для внутрижелудочкового введения составляет для гентамицина от 1 до 8 мг, для тобрамицина от 5 до 20 мг, для амикацина от 5 до 50 мг (обычно 30 мг), для полимиксина В 5 мг и для колистина - 10 мг. Удаление всех компонентов инфицированного шунта в сочетании с АБТ является наиболее эффективным способом лечения инфекций шунта для отвода ликвора.
Вентрикулит, вызванный инфицированием шунта, проходит быстрее, если дренажный катетер остается на месте, что позволяет продолжать лечение гидроцефалии до тех пор, пока инфекция не исчезнет. Повторное шунтирование (установка нового шунта) требует от 10 до 14 дней стерильного посева СМЖ. Абсцессы ГМ сложно аспирировать и дренировать только в том случае, когда они множественные, располагаются в труднодоступных местах, небольшого размера (<2,5 см), или у пациента недопустимо высокий хирургический риск.
Лечение АБ необходимо в течение 6 нед в дополнение к дренированию абсцесса (-ов) и в течение 6-8 нед, если дренирование не выполняется.
Для лечения кератита рекомендуются аминогликозиды или фторхинолоны для местного применения. В случае обширного поражения можно вводить цефтазидим или гентамицин путем субконъюнктивальной инъекции. Терапия эндофтальмита включает как системные АБ в высоких дозах для достижения лучшей концентрации, так и интравитреальные инъекции. Цефтазидим наиболее часто применяют при этом заболевании.
Аминогликозиды также вводят субконъюнктивально и интраокулярным путем, а иногда и в/в. Дополнительная операция обычно выполняется для удаления инфицированного стекловидного тела (витрэктомия) при эндофтальмите.
Лечение острого наружного отита включает также использование местных ЛП (ушных р-ров). Также необходимы защита уха от избыточной влаги и предотвращение дальнейшего механического повреждения и царапин.
Чаще всего применяют уксусную кислоту [уксусная кислота 2% и уксусная кислота 2% + гидрокортизон 1%], ушные р-ры, содержащие аминогликозиды (неомицин + полимиксин В + гидрокортизон), и фторхинолонсодержащие ушные р-ры (ципрофлоксацин 0,2% + гидрокортизон 0,1%, ципрофлоксацин 0,3% + дексаметазон 0,1%/офлоксацин 0,3%). Также можно аккуратно промыть ухо уксусной кислотой, спиртом и дистиллированной водой. При хроническом экссудативном отите может потребоваться более интенсивная местная терапия.
Лечение злокачественного наружного отита заключается в очищении слухового прохода от любой некротической ткани, хряща и прилегающей к нему кости, а не в обширном удалении кости или декомпрессии лицевого нерва. Кроме того, лечение ципрофлоксацином или р-лактамом с антипсевдомонадной активностью [цефалоспорины, например цефтазидим или цефепим, карбапенем (меропенем или имипенем) или монобактам] необходимо проводить в течение 6-8 нед. Для разрешения инфекции крайне важно обеспечить адекватный контроль гликемического профиля. Не существует РКИ, где была бы подтверждена эффективность гипербарического кислорода при лечении злокачественного наружного отита.
Большинство ИМП, вызванных Р. aeruginosa, являются осложненными. По возможности следует удалять мочевые катетеры, стенты или конкременты, чтобы предотвратить рецидив. Как правило, достаточно от 7 до 10 дней лечения АБ, а при тяжелом пиелонефрите - до 2 нед. Абсцессы (почечные, периренальные) должны быть дренированы (особенно при размерах >3 см) и назначен длительный курс АБ до 4-6 нед.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) обладают преимуществом с точки зрения фармакодинамики в виде наиболее оптимальной концентрации в МВП, и теми же свойствами обладают аминогликозиды. Антипсевдомонадные β-лактамы/ингибиторы р-лактамаз и карбапенемы [дорипенем одобрен для лечения осложненных и неосложненных ИМП в дозе 500 мг в/в (инфузия >1 ч) Q8H в течение 10 дней, а также внутрибрюшных инфекций в/в в дозе 500 мг Q8H в течение 5-14 дней] также приемлемы, учитывая их высокий уровень экскреции с мочой.
[Цефтазидим + авибактам] в дозе 2,5 г Q18H, вводимый в течение 2 ч (2 г цефтазидима и 0,5 авибактама при клиренсе креатинина >50 мл/мин с необходимыми изменениями, если креатинин <50 мл/мин) и [цефтолозан + тазобактам] 1,5 г Q8H, вводимый в течение 1 ч (при условии, что клиренс креатинина >50 мл/мин, с необходимыми изменениями, если креатинин <50 мл/мин), также одобрены FDA для лечения ИМП, вызванных Р. aeruginosa.
Цефидерокол (S-649266) представляет собой сидерофор цефалоспорин с активностью in vitro против грамотрицательных бактерий, включая штаммы Р. aeruginosa (устойчивые к карбапенемам и чувствительные к карбапенемам). Он был протестирован клинически в фазе II исследования не меньшей эффективности (в/в 2 г Q8H в течение 7-14 дней с корректировкой в зависимости от функции почек) в сравнении с [имипенем + циластатин] (1 г Q8H с корректировкой в зависимости от функции почек) для осложненных и неосложненных (до 30% от общего числа пациентов) ИМП, вызванных грамотрицательными бактериями (включая Е. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Acinetobacter spp.), у 452 пациентов.
Цефидерокол не менее эффективен по сравнению с [имипенем + циластатин] с точки зрения клинического выздоровления и конечной точки микробиологической эрадикации. Серьезные побочные эффекты составили 4,7% для Цефидерркола и 8,1% для [имипенем + циластатин]. Цефидерокол был сертифицирован FDA в качестве ЛП для лечения инфекционных заболеваний, что позволяет проводить приоритетное рассмотрение заявки на регистрацию и дает право на получение статуса регистрации в ускоренные сроки.
Псевдомонадный фолликулит обычно проходит самостоятельно; при трудноизлечимых инфекциях эффективен прием ципрофлоксацина внутрь 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней. Инфекции межпальцевого пространства поддаются местному лечению компрессами с уксусной кислотой (3-5%) от 2 до 4 р/сут, а в более тяжелых случаях - лечению ципрофлоксацином в дозе 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней; необходимо одновременное лечение микоза стоп. Поддержание сухой среды существенно помогает в устранении инфекции. Применение 5% компрессов с уксусной кислотой 2-4 раза в день в течение 4-16 нед и удаление онихолитической части ногтя эффективны у большинства пациентов.
Также местно применяют полимиксин. Если местная терапия неэффективна, иногда проводят удаление ногтя и назначают прием ципрофлоксацина внутрь.
Лечение ожоговых ран, инфицированных Р. aeruginosa, хирургическое и медикаментозное. В дополнение к АБТ требуется обширное удаление колонизированного струпа или некротизированной ткани. Медицинские мероприятия отвечают принципам, подробно описанным в разделе о лечении бактериемии.
Для лечения остеохондрита, вызванного Р. aeruginosa, который является осложнением колотых ран стопы, необходимо в/в-введение АБ (цефепима, цефтазидима или [пиперациллин + тазобактам]) или прием ципрофлоксацина внутрь в течение 7-14 дней в дополнение к хирургическому вмешательству для получения ткани для биопсии и удалению некротизированного хряща.
Лечение врожденного остеомиелита позвонков, вызванного Р. aeruginosa, требует 6-недельного курса следующих АБ: ЛП первой линии (с корректировкой в зависимости от функции почек) являются цефепим в/в в дозе 2 г Q8-12H, или меропенем в/в 1 г Q8H, или дорипенем (дорипенем рекомендован Американским обществом инфекционных болезней, но не FDA) в/в 500 мг Q8H. Альтернативой являются ципрофлоксацин внутрь 750 мг Q12H или в/в 400 мг Q8H или цефтазидим в/в 2 г Q8H.
При аллергии на пенициллин и инфицировании устойчивыми к фторхинолонам штаммами рекомендовано вводить азтреонам в/в 2 г Q8H. Комбинированная терапия для лечения врожденного остеомиелита позвонков с использованием комбинаций [антипсевдомональный р-лактам + ципрофлоксацин] или [антипсевдомональный р-лактам + аминогликозид] поддерживается текущими рекомендациями.
Для лечения хронического остеомиелита различных костей, вызванного Р. aeruginosa, широко применяют ципрофлоксацин. Эксперты считают, что прием ципрофлоксацина внутрь в дозе 750 мг 2 р/сут является приемлемым в качестве альтернативы парентеральному лечению. Данных о продолжительности лечения относительно мало. Наиболее часто упоминается срок лечения от 6 до 12 нед.
При хроническом остеомиелите, а также остеомиелите суставов грудины часто требуется удаление некротизированной костной ткани. Лечение инфекции протезированного сустава может потребовать удаления протеза в дополнение к АБТ (в США, как правило, выполняют двухэтапную замену, но иногда проводят одноэтапную замену); тем не менее врач должен идентифицировать пациентов, которые не могут претендовать на новый протез.
