Stenotrophomonas maltophilia привлекла внимание в связи с частым формированием множественной лекарственной резистентности в результате природных и приобретенных факторов. Среди ИКП Stenotrophomonas maltophilia вносит значительный вклад в показатели заболеваемости, но не летальности.
а) Этиология. Stenotrophomonas maltophilia представляет собой грамотрицательные бактерии, для роста которых необходим метионин, так же как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., они не вызывают брожения лактозы. Stenotrophomonas maltophilia обладают множественными жгутиками (более одного жгутика, возникающего из полюса) и являются оксидаза-отрицательными, что отличает их от Pseudomonas aeruginosa.
Колонии Stenotrophomonas maltophilia бледно-желтые или бледно-лиловые в чашке с кровяным агаром. Микроорганизмы испускают слабый аммиачный запах, что помогает в предварительной идентификации.
Stenotrophomonas maltophilia образует колонии на неподвижных поверхностях в стационаре, в том числе на катетерах, жидкостях для в/в-введения, запасах воды и больничном оборудовании. Этот патоген также способен выживать в дезинфицирующих р-рах для медицинского использования.
Другие медицинские источники Stenotrophomonas maltophilia: зараженные жидкости для в/в-введения, больничные источники воды и льда, небулайзеры, аппараты для гемодиализа, дыхательные контуры аппаратов ИВЛ, термометры, анализаторы газов крови, интраабдоминальные баллоны и мониторы давления в центральных венах и артериях.
б) Эпидемиология. Несмотря на то что Stenotrophomonas maltophilia содержат много генов резистентности, о вирулентности Stenotrophomonas maltophilia известно немного. С инфекцией, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, связано несколько факторов риска (табл. 1).
Хотя Stenotrophomonas maltophilia рассматривается в качестве нозокомиального патогена (будучи третьей по распространенности грамотрицательной неферментирующей палочкой, ассоциированной с оказанием МП), возможно развитие внебольничной инфекции.
Инфекция, вызванная Stenotrophomonas maltophilia, поражает пациентов с нарушениями иммунитета (пациентов с ЗНО крови и после трансплантации паренхиматозных органов), находящихся на лечении в ОРИТ с проведением ИВЛ, гемодиализа с применением внутрисосудистых катетеров, новорожденных и больных муковисцидозом. Колонизация или инфекция Stenotrophomonas maltophilia у пациентов с муковисцидозом приводит к ухудшению функции легких.
в) Клинические проявления:
1. Дыхательные пути. В условиях стационара изоляты Stenotrophomonas maltophilia могут быть получены из ДП. Программы наблюдения в США сообщают о частоте положительных культур Stenotrophomonas maltophilia у госпитализированных пациентов с пневмонией >3%. Нозокомиальная пневмония, вызванная Stenotrophomonas maltophilia, ассоциируется с тяжелыми заболеваниями легких, такими как эмфизема, бронхоэктазы, трансплантация легких или эндобронхиальная обструкция.
Многие из этих пациентов, находящихся на ИВЛ, имеют установленные трахеостомические трубки или получают АБ широкого спектра действия. У пациентов с ИВЛ отличить колонизацию Stenotrophomonas maltophilia от инфекции — сложная задача. О внебольничных пневмониях, вызванных Stenotrophomonas maltophilia, сообщалось крайне редко.
Сообщается о постоянно растущей частоте инфекции ДП, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, у пациентов с муковисцидозом. Возможно наличие явной связи с устойчивостью к антипсевдомонадным АБ (тобрамицину, имипенему, цефтазидиму), используемым для лечения этих пациентов.
Наличие хронической инфекции Stenotrophomonas maltophilia ассоциировано с ↑ частоты обострений муковисцидоза, ↓ функции легких, госпитализациями, необходимостью в трансплантации легких и летальностью. Остается неясным, имеет ли Stenotrophomonas maltophilia причинную связь с неблагоприятным исходом или она служит показателем тяжелого первичного заболевания.
2. Инфекция кровотока и эндокардит. Бактериемия может быть вызвана источниками, такими как органы дыхания, МВП или ЖКТ, но чаще всего она возникает в результате введения внутрисосудистых ИМН. Во многих случаях, за исключением внутрисосудистых катетеров, входные ворота инфекции не выражены. ИКП с установленными внутрисосудистыми катетерами, включая пациентов с ЗНО системы крови, подвержены наиболее высокому риску КАИК, вызванных Stenotrophomonas maltophilia.
В таких случаях удаление инфицированных катетеров — важный компонент лечения. Возникновение бактериемии может быть ассоциировано с наличием резервуара бактерий в окружающей обстановке или контаминацией области сосудистого доступа. Пациенты, получающие ЛП в/в-путем, особенно подвержены риску инфицирования Stenotrophomonas maltophilia протезированных клапанов.
При эндокардитах сообщалось о благоприятных исходах в результате противомикробной терапии, может потребоваться хирургическое вмешательство.
3. Инфекция мочевыводящих путей. Хотя Stenotrophomonas maltophilia часто высевается из образцов мочи пациентов с постоянными мочевыми катетерами, роль этих микроорганизмов в качестве патогена в этих условиях остается неясной.
4. Менингит. О случаях инфекции ЦНС, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, сообщалось редко. Она обусловлена применением ИМН, применяемых для лечения заболеваний ЦНС, или предыдущим нейрохирургическим вмешательством.
5. Инфекции кожи и мягких тканей. Stenotrophomonas maltophilia может быть выделена из послеоперационных ран, но ее роль в качестве патогена остается неясной. И напротив, Stenotrophomonas maltophilia может быть причиной раневого ожогового сепсиса, похожего по клиническому проявлению на синдром гангренозной эктимы у ИКП онкологического профиля.
г) Лечение. Как патоген с ↑ значением в качестве причины нозокомиальных инфекций Stenotrophomonas maltophilia демонстрирует природную резистентность ко многим АБ. Многокомпонентность генов резистентности и ее механизмы объединены в табл. 2. Распространенной является устойчивость к имипенему, [пиперациллин + тазобактам], цефтазидиму и аминогликозидам. Несмотря на выраженную устойчивость ко многим ЛП, [сульфаметоксазол + триметоприм] - ЛП выбора (в/в 10-15 мг/кг/сут, на основе компонента триметаприм).
Продолжительность лечения точно не установлена, может быть >7-14 сут, например при глубоко расположенной или эндоваскулярной инфекции. Хотя чувствительность [сульфаметоксазол + триметоприм] остается хорошей, резистентность стала более распространенной, особенно у пациентов с муковисцидозом. Результаты исследований показывают, что полезными ЛП могут быть [тикарциллин + клавулановая кислота] (3,1 г Q6H), миноциклин (200 мг, затем 100 мг Q12H, максД -400 мг в течение 24 ч), некоторые фторхинолоны (такие как левофлоксацин и моксифлоксацин) и тигециклин.
Схемы лечения на основе полимиксинов служат в качестве альтернативы при резистентности к [сульфаметоксазол + триметоприм], перед назначением необходимо подтверждение чувствительности (подробнее см. выше о лечении полимиксинами).
Азтреонам эффективен против штаммов, резистентных к β-лактамам в результате действия металло-β-лактамаз, но может быть неэффективен при совместной продукции других р-лактамаз, что особенно заметно при наличии р-лактамазы хромосомы L2. Для сохранения активности азтреонама в условиях продукции р-лактамазы к нему добавляют ингибитор β-лактамазы (авибактам*).
P.S. * В РФ зарегистрирован [цефтазидим + авибактам]. В некоторых случаях для восстановления восприимчивости к азтреонаму добавлялись цефтазидим + авибактам. Были оценены различные схемы лечения инвазивных инфекций Stenotrophomonas maltophilia и показатели синергизма, но их эффективность в клинических ситуациях остается неясной. Ингаляционное применение АБ - один из методов лечения, но его клиническая эффективность остается неизвестной.
д) Прогноз. Среди пациентов с пневмонией, ассоциированной с ИВЛ, или бактериемией, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, сообщалось о крайне высокой летальности (<60%). Бактериемия ассоциировалась с неблагоприятными исходами, особенно у пациентов с онкологической патологией и тяжелыми нарушениями иммунитета. По сообщениям, летальность, относящаяся к инвазивной инфекции Stenotrophomonas maltophilia, 12-37,5%, но при своевременной и адекватной АБ-терапии ее показатели имели тенденцию к снижению.
е) Профилактика. Стандартные методы профилактики инфекционных заболеваний, включая гигиену рук и поддержание чистоты окружающей среды, способны предупредить распространение Stenotrophomonas в условиях стационаров. При вспышках инфекции для контроля распространения инфекции применяются контактные меры предосторожности и когортное распределение.
