а) Этиология. Род Acinetobacter — грамотрицательные аэробные бактерии коккобациллярной формы, ферментируют лактозу, неприхотливые, неподвижные, каталаза-положительные и оксидаза-отрицательные аэробы. Уникальный среди инфекционных возбудителей внешний вид бактерий рода Acinetobacter, определяемый с помощью окрашивания по Граму, зависит от жизненного цикла.
На ранних этапах роста Acinetobacter spp. имеют форму палочек. В стационарной фазе они приобретают коккобациллярную форму. Факт их «неподвижности» остается под вопросом.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»,
Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.), СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», МУК 4.2.1890-04 Методические указания 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы «Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам».
В данной статье на сайте описаны Acinetobacter baumannii и комплекс Acinetobacter baumannii-calcoaceticus. Репрезентативный список бактерий рода Acinetobacter представлен в Е-табл. 1. Молекулярные методы, используемые для обнаружения и классификации Acinetobacter, перечислены в Е-табл. 2.
б) Эпидемиология. Бактерии рода Acinetobacter колонизируют многие поверхности тела и вызывают инфекцию практически в любой системе органов. Таким образом, существует ряд клинических синдромов, характерных для заболеваний, вызванных Acinetobacter. Наиболее распространены инфекции ДП (такие как пневмония), кровотока (такие как бактериемия), МВП, раны кожи и мягких тканей, а также ожоговые инфекции; вторичный остеомиелит после травмы; менингит.
Чаще заболевают тяжелобольные пациенты, ИКП или пациенты с травмами. В последнее время регистрируют внебольничные случаи инфекций, вызванных бактериями рода Acinetobacter, среди пациентов, не имеющих серьезных медицинских проблем.
В течение последнего десятилетия в США род Acinetobacter превратился из микроорганизма, который в основном обнаруживали в ОРИТ, в возбудитель, способный поражать пациентов других отделений, учреждений длительного ухода и военнослужащих с боевыми травмами, полученными на Ближнем Востоке. У Acinetobacter spp. мало отличительных черт, за исключением некоторых кожных проявлений. Частота инфекций Acinetobacter в летнее время ↑, чем в другие сезоны.
в) Клинические проявления:
1. Пневмония. В связи с колонизацией ротоглотки и трахеостомических трубок у пациентов на ИВЛ чаще всего инфекции Acinetobacter локализуются в ДП. Два различных синдрома, характеризующие инфекцию ДП, вызванную Acinetobacter, — внебольничная пневмония и пневмония, ассоциированная с оказанием МП. В тропических областях Китая, Азии, Австралии и южной части Тихого океана внебольничная пневмония, вызванная Acinetobacter spp., развивается все чаще. В некоторых регионах ее частота >15%. Подчеркивается влияние Acinetobacter в распространении внебольничной пневмонии в западном Китае.
В Саудовской Аравии Acinetobacter — наиболее частый патоген, ассоциированный с развитием поздней и рецидивирующей вентилятор-ассоциированной пневмонии у взрослых пациентов ОРИТ.
Распространенные сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии, вызванной Acinetobacter spp., — ХОБЛ (например, эмфизема), болезни почек, СД и алкоголизм. Считается, что внебольничная пневмония, вызванная Acinetobacter spp., ассоциирована с высокой частотой бактериемии, ОРДС, сепсиса и смертельных исходов (летальность >50%). Причины таких фульминантных проявлений до сих пор остаются неизвестными. Внебольничная пневмония, вызванная Acinetobacter spp., может проявляться очаговыми уплотнениями и множественными абсцессами легких.
Для Acinetobacter spp. характерно наличие противомикробной резистентности — фактора риска развития пневмонии, в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии. В США Acinetobacter spp. — основная причина вентилятор-ассоциированной пневмонии. Пневмонии, вызванные Acinetobacter и ассоциированные с оказанием МП, по клиническому спектру напоминают пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами (билатеральные инфильтраты, плевральный выпот, образование каверн, гипоксемия и бактериемия).
Большинство случаев описано у пациентов на ИВЛ. Основные факторы, ассоциированные с оказанием МП и вызванные Acinetobacter spp.: ИВЛ, предыдущее применение АБ, пребывание в ОРИТ, хирургическое вмешательство и заболевания легких в анамнезе. Важная проблема, осложняющая течение пневмонии, вызванной Acinetobacter spp., — частое развитие инфекции, вызванной штаммами с множественной лекарственной резистентностью и экстремальной лекарственной резистентностью.
Когда изоляты обладают множественной лекарственной резистентностью или экстремальной лекарственной резистентностью, возможности лечения ограничены и быстро развиваются осложнения. Пневмония, ассоциированная с оказанием МП и вызванная Acinetobacter с множественной лекарственной резистентностью, характеризуется чрезмерной продолжительностью госпитализации, высокой летальностью, хотя результаты некоторых исследований сообщали об аналогичных исходах у контрольной группы пациентов с соответствующим по тяжести течения заболеванием и длительным нахождением в ОРИТ.
2. Бактериемия. Инфекции кровотока, вызванные Acinetobacter, ассоциированы с инфекцией внутрисосудистых катетеров (катетер-ассоциированная инфекция кровотока) или являются вторичными, развивающимися в результате пневмонии, ассоциированной с оказанием МП, вызванной Acinetobacter. В редких случаях бактериемию вызывают раневые инфекции. В большинстве случаев летальность, ассоциированная с инфекциями кровотока, варьирует от 15 до >50%.
3. Инфекция мочевыводящих путей. ИМП чаще всего вызываются кишечными грам-отрицательными палочками; редко могут быть вызваны Acinetobacter spp. Катетеризация мочевого пузыря → риск ИМП (цистита или пиелонефрита), вызванной Acinetobacter spp.
4. Ранения, ожоги, инфекции кожных покровов и мягких тканей. На сегодняшний день во многих клинических случаях травматические или послеоперационные раны, ожоги, инфекции кожных покровов и мягких тканей — наиболее частые причины развития инфекций, вызванных Acinetobacter. Наиболее вероятно, что причина этого заключается в комбинации применения АБ, образования колоний и наличия поврежденных или нежизнеспособных тканей. Спектр инфекции распространяется от целлюлита до некротизирующего фасциита.
Вспышки инфекции, вызванной Acinetobacter baumannii, среди военных в Ираке и в Афганистане → частота тяжелых раневых инфекций и инфекций кожных покровов и мягких тканей Т. Некротизирующие инфекции кожных покровов и мягких тканей, ассоциированные с Acinetobacter baumannii, возникают у организма хозяина при наличии фонового состояния (травмы, цирроза печени) и сопровождаются бактериемией. Инфекция Acinetobacter все чаще встречается в ожоговых палатах, вызывая вспышки инфекции во всем отделении.
Лечение осложняют множественная устойчивость к ЛП и наличие сопутствующих патогенов. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство, что также способствует ↑ летальности. Применение ЦВК и полное парентеральное питание — фактор риска у пациентов с инфекциями кожных покровов и мягких тканей. При инфекциях кожных покровов и мягких тканей, обусловленных Acinetobacter spp., кожа напоминает лимонную корку, покрытую крошечными пузырьками (рис. ниже), при отсутствии лечения прогрессирует до некротизирующей инфекции с буллами (геморрагическими и негеморрагическими).
Целлюлит, вызванный Acinetobacter baumannii. Представляет собой характерную отечную эритему в виде лимонной корки с сопутствующими везикулами, которые могут сливаться в негеморрагические буллы
5. Остеомиелит. Результат военных конфликтов в Ираке и Афганистане — появление первых случаев остеомиелита, вызванного Acinetobacter spp. До настоящего времени описаны редкие случаи остеомиелита, возникавшего у солдат во время Корейской и Вьетнамской войн. Сообщалось о «контагиозной направленности» случаев остеомиелита, выявленных на Ближнем Востоке.
У этих пациентов имелись открытые переломы или обнаженные участки кости с выраженными признаками инфекции: гной, некротизированные ткани или заражение открытой кости; ТТ >38 °C, лейкоцитоз >12 000 в 1 мкл; Acinetobacter spp. высевались из культур глубоколежащих мягких тканей, полученных во время операции. Такие инфекции требуют многократной хирургической обработки некротизированной костной ткани.
6. Менингит. Вызванные Acinetobacter менингиты возникают после нейрохирургических операций, при этом показатели летальности — 15-30%. Инфекции затрагивает внутрижелудочковые катетеры. Acinetobacter — редкая причина внебольничного менингита, чаще возникает нозокомиальный менингит, особенно среди пациентов с менингитом и катетеризацией желудочков ГМ.
г) Диагностика. В настоящее время род Acinetobacter насчитывает >50 различных видов, их классификация и идентификация для клиницистов остается проблемой. Автоматические и биохимические системы идентификации Acinetobacter spp. недостаточно точны. Проведение в клинических лабораториях времяпролетной масс-спектрометрии с лазерной ионизацией и десорбцией способно обеспечить точную ДД.
