а) Ветряная оспа. Симптоматическое лечение включает прием парацетамола при лихорадке и применение лосьонов и ванн при зуде.
Ацикловир одобрен для лечения ветряной оспы, его не рекомендуют к применению у здоровых детей, поскольку он лишь незначительно уменьшает симптомы примерно на 1 день. Ацикловир снижает висцеральную диссеминацию у лиц с ослабленным иммунитетом, которым рекомендовано в/в-введение ЛП (500 мг/м* Q8H для детей и 10 мг/кг Q8H для взрослых) 7-10 сут или до образования корок на всех элементах сыпи.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным ветряной оспой, 2015.
Ацикловир для приема внутрь (20 мг/кг 4 р/сут для детей или 800 мг 5 р/сут для взрослых), который назначили в течение 24 ч после появления сыпи, сокращает продолжительность симптомов и рекомендован для лечения подростков, взрослых, новорожденных, чьи матери заболели ветряной оспой незадолго до родов, иммунокомпрометированных лиц, детей с хроническими легочными или кожными заболеваниями, а также при осложнениях ветряной оспы.
Применение ацикловира возможно у лиц, находящихся в бытовом контакте с больными ветряной оспой, или беременных в III триместре, так как в данных случаях заболевание часто характеризуется более тяжелым течением. Валацикловир внутрь также одобрен для лечения ветряной оспы у детей 2-18 лет (20 мг/кг 3 р/сут, максСД 1 г). Валацикловир (1 г 3 р/сут) или фамцикловир (500 мг 3 р/сут) при приеме внутрь достигает более высоких уровней в плазме, чем пероральный ацикловир, и может применяться у небеременных взрослых.
РФ. Для лечения ветряной оспы используется интерферон альфа и другие иммуностимуляторы: меглюмина акридонацетат (противопоказан детям <4 лет, беременным и кормящим женщинам), тилорон (противопоказан детям <7 лет, беременным и кормящим женщинам), детский Анаферон (противопоказан детям <1 мес).
При лечении тяжелых вирусных инфекций применяют иммуноглобулин человека нормальный. При повышении ТТ >38 °C применяют ибупрофен, диклофенак. При бактериальных осложнениях ветряной оспы тяжелой степени применяют АБ: меропенем, амикацин, ванкомицин, цефтриаксон, цефотаксим, кларитромицин, азитромицин, [амоксициллин + клавулановая кислота]*.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным ветряной оспой, 2015.
б) Опоясывающий герпес. Ацикловир, валацикловир и фамцикловир (в течение 7 сут в тех же дозах, что и при ветряной оспе) одобрены для лечения опоясывающего герпеса. Прием внутрь валацикловира и фамцикловира приводит к более высокому уровню противовирусной активности, чем пероральный прием ацикловира. Хотя лечение следует начинать в течение 3 сут после появления сыпи, оно проводится, если по истечении данного времени продолжают появляться новые элементы.
Поскольку у пациентов <50 лет опоясывающий герпес сопровождается слабой болью, противовирусная терапия часто не назначается. Исключение - случаи умеренной или интенсивной боли, поражения глаз или развития других осложнений, а также ослабленный иммунитет. Противовирусные ЛП сокращают продолжительность высыпаний и связанной с ними боли, но не снижают частоту постгерпетической невралгии.
У лиц с тяжелым иммунодефицитом в/в-введение ацикловира (7-10 сут или образования корки на всех сыпных элементах) снижает риск висцерального распространения инфекции. При менее выраженном иммунодефиците возможен прием внутрь валацикловира или фамцикловира.
ГКС (например, преднизон 60 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 21 сут) в сочетании с ацикловиром уменьшают острую боль и улучшают качество жизни у лиц >50 лет, но не снижают риск постгерпетической невралгии. Пациентам с умеренной или интенсивной болью часто требуются наркотические анальгетики.
РФ. Пациентам с опоясывающим герпесом для купирования клинических симптомов в дополнение к противовирусной терапии показано назначение IFN системного действия: интерферон гамма п/к 500 000 ME 1 р/сут через день, на курс 5 инъекций. Для профилактики бактериальной суперинфекции высыпаний рекомендуется применение спиртовых 1-2% растворов анилиновых красителей (Метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), борная кислота + резорцин + фенол + фуксин (Фукорцина).
При наличии буллезных высыпаний рекомендуется вскрыть пузыри (надрез выполняют стерильными ножницами) с последующим тушированием анилиновыми красителями или антисептическими растворами (0,5% раствор хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконат) и др.)**.
P.S. ** КР «Опоясывающий герпес». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», 2020.
Лечение постгерпетической невралгии - сложная задача. Ослабить боль помогает габапентин (максНД 300 мг перед сном, титровать до максД 1200 мг 3 р/сут) или прегабалин (максНД 75 мг перед сном, титровать до максД в 300 мг 2 р/сут). К дополнительным ЛП относятся нортриптилин (максНД 25 мг перед сном, титровать до максСД 150 мг), пластыри с лидокаином и капсаицин местно (вызывает боль, которую плохо переносят 1/3 пациентов). Могут потребоваться опиоидные анальгетики, но присутствуют опасения по поводу их долгосрочной эффективности и безопасности.
Опоясывающий лишай
в) Лечение осложнений, вызванных вирусом Varicella zoster, и устойчивого к ацикловиру вируса Varicella zoster. При остром некрозе сетчатки рекомендовано в/в-введение ацикловира. ГКС (например, преднизон 1 мг/кг в сутки 3-5 сут) и ацикловир в/в (10-15 мг/кг Q8H 14 сут) показаны иммунокомпетентным лицам с васкулопатией, вызванной вирусом Varicella zoster.
В случае опоясывающего герпеса с поражением глаз показана консультация офтальмолога для оценки необходимости местной или внутриглазной терапии, например, в плане снижения ВГД при лечении глаукомы или использования мидриатиков для профилактики синехий.
Инфекции, вызванные устойчивым к ацикловиру вирусом Varicella zoster, встречаются редко и практически всегда у больных СПИДом или реципиентов трансплантатов. В этом случае альтернатива - фоскарнет (40 мг/кг Q8H) 2 нед или до образования корки на всех высыпаниях.
г) Профилактика:
1. Ветряная оспа. Пациенты с ветряной оспой или опоясывающим герпесом считаются заразными до тех пор, пока все высыпания полностью не покроются коркой. При ветряной оспе рекомендуются меры предосторожности для защиты от воздушно-капельных и контактно-бытовых инфекций, а для иммунокомпетентных лиц с локализованным опоясывающим герпесом необходимы только контактные меры предосторожности.
Живая ослабленная вакцина против ветряной оспы рекомендована детям 1-12 лет и лицам >13 лет без иммунитета к вирусу. Эффективность вакцины 92% в отношении защиты от симптомов ветряной оспы и 95% в отношении защиты от тяжелых проявлений инфекции. Две дозы вакцины вводятся п/к. Вакцина против ветряной оспы также вводится в США в составе комбинированной вакцины против кори, паротита и краснухи детям 1-12 лет. Уровень заболеваемости ветряной оспой снизился в США на 90% в течение первых 13 лет после лицензирования вакцины.
Наиболее частые осложнения вакцинации против ветряной оспы — боль в месте инъекции, лихорадка и легкая сыпь в течение 2 нед после введения вакцины. Сыпь локализуется в зоне инъекции и представлена папулами; у некоторых вакцинированных сыпь может носить диссеминированный характер, но включает меньше элементов и сопровождается более слабыми симптомами, чем инфицирование вирусом дикого типа. На фоне тяжелых нарушений клеточного иммунитета сыпь встречается чаще, более обширна и может сопровождаться дисфункцией внутренних органов.
Вакцина против ветряной оспы вызывает латентный период инфекции и может провоцировать опоясывающий герпес, но данное осложнение на фоне вакцинного штамма встречается реже, чем на фоне вируса дикого типа. Штамм в составе вакцины против ветряной оспы передавался третьим лицам только вакцинированными людьми, у которых появилась сыпь. Вакцина противопоказана беременным, лицам, получающим высокие дозы иммуносупрессивной терапии (например, преднизон >2 мг/кг в сутки), а также при гематологических ЗНО.
Следует рассмотреть вакцинацию детей, инфицированных ВИЧ, с соответствующим возрасту уровнем Т-лимфоцитов CD4+ 15% и более, а также подростков и взрослых с числом CD4+ Т-лимфоцитов >200/мкл. Серологический анализ для определения иммунитета медработникам, получившим две дозы вакцины, не рекомендуется: доступные коммерческие тесты на АТл недостаточно чувствительны для установления защитных уровней АТл.
2. Опоясывающий герпес. Две в/м-дозы субъединичной вакцины, содержащей гликопротеин Е вируса ветряной оспы и адъювантной системы AS01B (называемой HZ/su), эффективны против опоясывающего герпеса на 97% для всех возрастных групп с эффективностью в 90% у лиц >70 лет. Вакцина одобрена FDA и рекомендуется Консультативным комитетом по практике иммунизации в США для профилактики опоясывающего герпеса и его осложнений у лиц >50 лет.
Вакцинация показана иммунокомпетентным взрослым, в том числе ранее получившим живую ослабленную вакцину против опоясывающего герпеса из-за ее улучшенной эффективности, несмотря на более выраженные местные и системные побочные эффекты. Живая ослабленная вакцина против опоясывающего лишая также одобрена FDA для введения лицам >50 лет и рекомендована Консультативным комитетом по практике иммунизации в США пациентам 60 лет и старше.
Вакцина на 50% предотвращает развитие опоясывающего герпеса и на 66% эффективна для профилактики постгерпетической невралгии, хотя эффективность вакцины в отношении опоясывающего герпеса через 3 года несколько снижается.
Нередко возникают преходящая боль и эритема в месте инъекции, но о связанных с вакцинацией тяжелых осложнениях не сообщалось. Вакцину также можно безопасно вводить взрослым с опоясывающим герпесом в анамнезе. Вакцина противопоказана больным гематологическими ЗНО, СПИДом или ВИЧ-инфекцией с числом CD4-лимфоцитов <200/мкл, а также лицам, получающим высокие дозы иммуносупрессоров (например, преднизон >20 мг/сут) или блокаторов ФНО-α.
В РФ вакцинопрофилактика опоясывающего герпеса не проводится*.
P.S. * КР «Опоясывающий герпес». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», 2020.
3. Постконтактная профилактика. В случае контакта с очагом ветряной оспы возможны 3 варианта действий. Если контакт произошел в течение предшествующих 3 сут и пациент иммунокомпетентный, предпочтительна вакцина против ветряной оспы. Эффективность вакцины для здоровых людей составляет 70-90%. VariZIG (ранее известный как Ig против ветряной оспы) предотвращает или ослабляет ветряную оспу у 90% восприимчивых лиц при введении в течение 4 сут после воздействия. FDA одобрило использование VariZIG на протяжении 10 сут после контакта с возбудителем, но ЛП следует вводить как можно скорее.
VariZIG (в/м 125 Ед/10 кг МТ; максД 625 Ед) показан пациентам с высоким риском тяжелой ветряной оспы (например, беременным, недоношенным детям, новорожденным, чьи матери перенесли ветряную оспу в период от 5 сут до родов до 2 сут после родов, а также лицам с ослабленным иммунитетом), находящимся в тесном контакте с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем. VariZIG не эффективен при лечении опоясывающего герпеса.
В качестве постконтактной профилактики на 80-85% эффективным считается прием внутрь ацикловира (40-80 мг/кг ежедневно в 4 приема в течение 1 нед, начиная с 7-9-х суток после контакта). Его часто назначают при давнем контакте, что служит противопоказанием для вакцинации или введения VariZIG.
д) Прогноз. До вакцинации ежегодно в США от ветряной оспы умирали 200 детей. Сейчас ветряная оспа служит основной причиной смерти для ≤3 американцев <20 лет ежегодно.
