Первичное инфицирование вирусом Varicella zoster приводит к появлению сыпи, характерной для ветряной оспы. Вирус вызывает латентную инфекцию НС и способен к повторной активации в более позднем возрасте с развитием опоясывающего лишая.
а) Этиология. Вирус ветряной оспы — представитель семейства альфа-герпес-вирусов. Он содержит ДНК, окруженную нуклеокапсидом, который окружен вирусной оболочкой, усеянной гликопротеинами.
АТл к вирусным гликопротеинам обеспечивают нейтрализацию инфекционной способности вируса и защиту от первичной инфекции. Вирус кодирует тимидинкиназу, фосфорилирующую ацикловир, который ингибирует репликацию вирусной ДНК, подавляя ДНК-полимеразу вируса Varicella zoster.
б) Эпидемиология. До появления эффективной вакцины >95% детей в умеренном климате были инфицированы вирусом Varicella zoster. При этом в тропическом климате заражение наступало во взрослом возрасте. Ветряная оспа возникает у детей <5 лет. Опоясывающий лишай реже встречается в тропических регионах в связи с более поздним заражением.
Ветряная оспа чаще развивается зимой и весной, а опоясывающий лишай не имеет выраженной сезонности. Первичная инфекция в виде ветряной оспы может возникнуть после заражения от больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Вирус передается воздушно-капельным и аэрозольным путями и при контакте с везикулами. Пациенты заразны за 2 дня до появления сыпи и до тех пор, пока все высыпания не покроются коркой.
Ветряной оспой заболевают 60-90% восприимчивых лиц, контактирующих с больными домочадцами, но инфицированию подвергаются только 20-30% восприимчивых людей. Более 95% первичных инфекций вызывают развитие симптомов ветряной оспы, а повторные эпизоды ветряной оспы встречаются редко.
Ветряная оспа протекает тяжелее при нарушениях клеточного иммунитета, включая больных СПИДом и детей, чьи матери заболели ветряной оспой в период от 5 сут перед родами до 2 сут после родов.
Опоясывающий лишай развивается у 50% людей, перенесших ветряную оспу и доживших до 85 лет. Риск опоясывающего лишая повышается с возрастом (>50 лет) и по мере ослабления клеточного иммунитета. Из-за улучшения диагностических мер и более частого распознавания врачами заболеваемость опоясывающим лишаем за последние 60 лет выросла в 4 раза.
С 2008 г. количество госпитализаций взрослых лиц по поводу данного заболевания снизилось, что обусловлено введением вакцины против опоясывающего лишая.
У больных СПИДом мужчин в 20 раз больше риск развития опоясывающего лишая, чем у здоровых мужчин того же возраста. У <5% людей развивается второй эпизод опоясывающего лишая, а рецидивирующий опоясывающий лишай чаще встречается у лиц с нарушениями клеточного иммунитета.
в) Патофизиология. Ветряная оспа передается воздушно-капельным путем. Вирус проникает в эпителиоциты и лимфоциты ротоглотки и ВДП или конъюнктивы, после чего инфицированные лимфоциты распространяют вирус по всему телу. Затем вирус проникает в кожу через эндотелий кровеносных сосудов и распространяется на клетки эпителия, где вызывает везикулярную сыпь, характерную для ветряной оспы.
Сначала высыпания носят везикулярный характер, но после инфильтрации воспалительными клетками становятся пустулезными.
Позже пустулы лопаются и высыхают, образуя корки, которые заживают без рубцов. Во время первичной инфекции происходит латентное инфицирование нейронов ганглиев ЧМН и задних корешков спинного мозга.
Если клеточный иммунитет к вирусу Varicella zoster снижается, происходит реактивация вируса из ганглия с его перемещением по аксону, репликацией в эпителиальных клетках и развитием опоясывающего лишая в соответствующем дерматоме. У лиц с ослабленным иммунитетом высокая степень виремии во время реактивации вируса вызывает диссеминированный опоясывающий лишай.
АТл, образующиеся во время клинических проявлений ветряной оспы, сохраняются всю жизнь. Для защиты от ветряной оспы важна выработка АТл: это демонстрирует способность специфического Ig против ветряной оспы ослаблять симптомы болезни. Цитотоксические Т-лимфоциты образуются в течение 2-3 сут после начала ветряной оспы и ограничивают ее тяжесть. Ветряная оспа протекает тяжелее при нарушениях клеточного иммунитета, но не при гипогаммаглобулинемии.
Для предотвращения реактивации вируса Varicella zoster и опоясывающего лишая необходимо восстановление клеточного иммунитета, а не выработка АТл.
г) Клинические проявления:
1. Ветряная оспа. Ветряная оспа начинается с лихорадки и общей слабости, за которыми через 1-2 дня следует диссеминированная зудящая везикулярная сыпь (рис. 1). Инкубационный период составляет 2 нед (10-21 сут) после контакта с инфицированным человеком. Сначала появляются папулы, которые превращаются в пузырьки, затем трансформируются в пустулы и корки. Высыпания появляются на голове, затем распространяются на туловище, далее — на конечности. Также возможно вовлечение слизистой оболочки.
Рисунок 1. Ребенок с ветряной оспой
На коже присутствует 200-500 элементов на разных стадиях развития. Новые очаги у иммунокомпетентных пациентов продолжают возникать до 5 сут, а образование корок завершается в течение 2 нед.
Наиболее частое осложнение ветряной оспы — бактериальная суперинфекция элементов сыпи. Инфицирование стрептококком группы А или Staphylococcus aureus способно вызвать целлюлит, бактериемию и некротический фасциит. Другие осложнения включают мозжечковую атаксию, вирусную пневмонию, гепатит и тромбоцитопению. Реже встречаются вирусный менингит, энцефалит, васкулопатия (проявляющаяся в виде инсульта), ДВС-синдром и синдром Рея (чаще отмечается у детей, получающих ацетилсалициловую кислоту).
Осложнения, затрагивающие легкие и печень, чаще встречаются у детей с нарушениями клеточного иммунитета, включая принимающих системные ГКС пациентов, детей с хроническими легочными или кожными заболеваниями, взрослых и беременных в III триместре. Синдром врожденной ветряной оспы, возникающий при инфицировании плода в I триместре, характеризуется атрофией конечностей, рубцеванием кожи, хориоретинитом или катарактой, аномалиями ЦНС.
У больных СПИДом с умеренным снижением CD4-лимфоцитов возможны рецидивы ветряной оспы в отсутствие новых контактов. При CD4 <200/мкл вероятна прогрессирующая ветряная оспа с новыми очагами, возникающими на протяжении >1 мес, или развитие хронических бородавчатых высыпаний.
2. Опоясывающий герпес. Опоясывающий герпес проявляется локальной болью с повышением чувствительности в течение 1-3 сут до развития везикулярной сыпи с расположением в пределах дерматома без пересечения срединной линии (рис. 2). Опоясывающий герпес чаще проявляется в дерматомах, иннервируемых тройничным ЧМН или грудными ганглиями. Сыпь сопровождается зудом, покалыванием или болью.
Рисунок 2. Опоясывающий лишай
Элементы из пузырьков трансформируются в пустулы, которые превращаются в корки к 10-му дню болезни. У ЗЛ некоторые элементы могут появиться за пределами дерматома из-за низкой степени виремии. У некоторых больных с zoster sine herpete никогда не формируется сыпь. На фоне крайне ослабленного клеточного иммунитета реактивация вируса сопровождается виремией высокой степени с распространением высыпаний на большие участки кожи и поражением нескольких органов.
В результате у пациентов со ЗНО более вероятно развитие тяжелых осложнений опоясывающего герпеса, а опоясывающий герпес иногда ассоциируется со скрытыми гематологическими злокачественными опухолями.
Опасное осложнение опоясывающего лишая — постгерпетическая невралгия, характеризующаяся сохранением боли в течение 1 мес после исчезновения сыпи. Факторы риска — пожилой возраст и тяжелая иммуносупрессия. Возможно развитие аллодинии (ощущение боли после безболезненных раздражителей), парестезии, дизестезии или сильной невропатической боли.
Постгерпетическая невралгия чаще встречается у лиц >50 лет. Другие осложнения опоясывающего лишая: бактериальная суперинфекция; поражение глаза, затрагивающее любую из его структур, из-за реактивации вируса в глазничном нерве (первой ветви тройничного ЧМН); паралич лицевого ЧМН, вызванный реактивацией вируса в VII ЧМН; синдром Рамзи Ханта с болью и пузырьками в области ушной раковины, онемением переднего края языка и ипсилатеральным параличом лицевого ЧМН из-за реактивации вируса в коленчатом ганглии VII ЧМН; моторную нейропатию; менингит.
Васкулопатия, возникающая во время опоясывающего герпеса или несколько месяцев спустя, может проявляться инсультом из-за воспаления церебральных артерий.
Прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки с небольшим количеством воспалительных клеток возникает, когда вирус ветряной оспы реактивируется в области глаз у людей с тяжелым иммунодефицитом, включая больных СПИДом с низким числом CD4-лимфоцитов. Острый некроз сетчатки с выраженной воспалительной реакцией возникает, когда вирус реактивируется у ЗЛ. У пациентов со СПИДом и реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток возможны панкреатит, гепатит и пневмония в отсутствие или до появления сыпи.
В одном исследовании АГн вируса Varicella zoster был обнаружен в 74% биопсий височной артерии у пациентов с гигантоклеточным артериитом по сравнению с 8% у лиц контрольной группы.
д) Диагностика. Большинство случаев ветряной оспы и опоясывающего лишая диагностируют на основании клинических проявлений. Диссеминированной везикулярной сыпи с элементами на разных стадиях развития достаточно для диагностики ветряной оспы. ДД включает импетиго, энтеровирусные инфекции, простой герпес, синдром Стивенса-Джонсона и каплевидный псориаз. Везикулярная сыпь в пределах дерматома, не пересекающая среднюю линию, возникшая у пациента, ранее описывающего боль в данной области, указывает на опоясывающий герпес. Опоясывающий герпес следует дифференцировать с простым герпесом.
Для окончательного подтверждения диагноза ветряной оспы или опоясывающего лишая наиболее чувствительным и специфическим тестом служит ПЦР на вирус Varicella zoster из содержимого пузырьков. ПЦР на вирус Varicella zoster в крови показан для диагностики висцерального опоясывающего герпеса у лиц с ослабленным иммунитетом до появления сыпи. ПЦР на вирус Varicella zoster в ЦСЖ и выявление интратекального синтеза специфических АТл помогают в диагностике вызванных данным вирусом неврологических заболеваний. Культуральный метод менее чувствителен, чем ПЦР, так как вирус крайне лабилен.
Определение АТл в везикулярной жидкости методом прямой флуоресценции выполняется быстро, но менее чувствительно, чем ПЦР. Обнаружение многоядерных гигантских клеток (проба Тцанка) менее специфично, потому что сходно с изменениями при простом герпесе. При биопсии выявляют эозинофильные внутриядерные включения и многоядерные гигантские клетки.
Серологические исследования на вирус Varicella zoster показаны для определения необходимости постконтактной профилактики у лиц с высоким риском инфицирования после контакта с ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Твердофазный ИФА менее чувствителен, чем реакция латексной агглютинации, и может не выявить АТл у вакцинированных пациентов.
РФ. Обследование на наличие АТл к ВИЧ показано при установлении диагноза опоясывающего герпеса у лиц 18-60 лет, при рецидиве опоясывающего герпеса у лиц <60 лет при неизвестном или отрицательном ВИЧ-статусе. Для определения объема дополнительных обследований могут быть показаны консультации невролога (при болевом синдроме), офтальмолога, стоматолога и оториноларинголога при поражении соответствующих органов. Беременным показана консультация акушера-гинеколога, детям — консультация педиатра*.
P.S. * КР «Опоясывающий герпес». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», 2020.
При ветряной оспе для определения осложнений проводят ОАК на 2-й день болезни. ОАМ и биохимический анализ крови для выявления возможных осложнений проводят в период высыпаний. Пациентам с клиническими симптомами ветряной оспы и наличием очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии в периоде высыпаний показана НСГ и МРТ, при неврологической симптоматике со стороны периферической НС — ЭМГ.
РОГК проводят пациентам с катаральными проявлениями в острый период ветряной оспы или их появлением на фоне проводимой терапии, при аускультативных изменениях в легких и подозрении на пневмонию. КТ ГМ, печени, ПЖЖ, легких и почек проводят при наличии осложнений: очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии, нарушений функций внутренних органов в периоде высыпаний для уточнения локализации патологического процесса и структуры очага. УЗИ ОБП показано в острый период для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, ЛУ и оценки их структуры.
ЭКГ и ЭхоКГ проводят пациентам с явлениями тонзиллита и аускультативными признаками поражения сердца для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца. Офтальмологическое обследование: визометрия проектором для исследования остроты зрения, наружный осмотр глаза и прилегающих тканей при естественном освещении, офтальмоскопия глазного дна прямым электрическим офтальмоскопом показана пациентам в остром периоде при подозрении на конъюнктивит, кератоконъюнктивит*.
P.S. * КР (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным ветряной оспой, 2015.
