Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) — представитель семейства герпес-вирусов; он разделяет с другими представителями способность к развитию длительной латентной инфекции. Большинство клинических проявлений, вызываемых данным вирусом, возникают в результате реактивации латентной инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Но у таких больных возможна и тяжело протекающая первичная ЦМВ-инфекция.
а) Этиология. ЦМВ имеет линейный, двуцепочечный ДНК-содержащий геном, включающий 250 000 пар оснований, кодирующих 160 белков. При микроскопическом исследовании отличительным признаком ЦМВ-инфекции служит гигантская (цитомегалическая) клетка размером 25-35 мкм с крупным центральным базофильным внутриядерным включением (рис. 1), получившая название «совиный глаз».
Рисунок 1. Цитомегаловирусная пневмония. Образец ткани легкого, окрашенный гематоксилин-эозином и увеличенный в 250 раз. На врезке представлено включение цитомегаловируса в виде «совиного глаза»
б) Эпидемиология. Распространение вируса осуществляется несколькими механизмами, включая вертикальный (внутриутробно, при вагинальных родах и с грудным молоком) и горизонтальный контактный (со слюной, с мочой и кровью, а также половой путь передачи). Эти пути распространения приводят к тому, что серопревалентность к 15 годам в развитых странах составляет 15-20% и повышается при ухудшении социально-экономических условий.
Начиная с этого возраста, наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости на 1-2% в год, что частично связано с половым путем передачи. В результате у 50% населения США к 35 годам обнаруживают АТл к ЦМВ, а затем этот показатель растет на 1% в год. В развивающихся странах до 90% детей имеют АТл к ЦМВ к 2 годам жизни. Это происходит из-за проживания в условиях скученности, что облегчает распространение вируса через тесный контакт с биологическими жидкостями.
Недавнее исследование показало, что ЦМВ остается жизнеспособным на металле и дереве до 1 ч, на стекле и пластике — до 3 ч, а на резине, одежде и сухом хлебе — до 6 ч. ЦМВ чаще выделяли с влажных, хорошо поглощающих влагу поверхностей. Эти соображения считались особенно важными, поскольку дети могут активно выделять ЦМВ со слюной и мочой в течение нескольких месяцев или лет, а контакт с физиологическими жидкостями детей младшего возраста — значимый риск заражения ЦМВ для женщин репродуктивного возраста.
Другие механизмы передачи — переливание крови и трансплантация органов. При наличии АТл к ЦМВ возможна реинфекция другим штаммом вируса, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, беременных или ведущих беспорядочную половую жизнь.
в) Патофизиология. У полностью иммунокомпетентных лиц ЦМВ редко вызывает клинически выраженное поражение органов-мишеней. При ослаблении механизмов иммунной защиты, особенно опосредованных CD4+ и CD8+ лимфоцитами, латентный вирус реплицируется и вызывает прямые и опосредованные эффекты. Примерами заболеваний, вызванных непосредственно вирусом, служат некротический ЦМВ-ретинит и эзофагит.
Напротив, ЦМВ-пневмония часто проявляется в виде слабовыраженных гистологических изменений, сопровождающихся ограниченной репликацией вируса. Это позволяет предположить, что основным механизмом может быть иммуноопосредованное повреждение. Подобное повреждение возможно в результате активации и высвобождения цитокинов, включая ФНО-α, интерферон-γ и IL-2.
Иммуноопосредованное повреждение ткани также может быть вызвано CD8+ цитотоксическими Т-лимфоцитами, действующими против инфицированных ЦМВ клеток-мишеней. Клинические проявления ЦМВ-инфекции, в том числе менингоэнцефалит, ретинит, энтерит, васкулит, пневмония, миокардит, лимфаденит, гепатит, адреналит и панкреатит, отражают разнообразие типов клеток, которые способен инфицировать данный вирус.
Опосредованные ЦМВ эффекты включают повышение риска некоторых бактериальных инфекций и инвазивных грибковых заболеваний, реактивацию других герпес-вирусов, инволюцию иммунной системы, отторжение трансплантата, а также летальный исход.
Иммунный ответ на ЦМВ-инфекцию включает гуморальный и клеточно-опосредованный компонент, но наиболее важен ответ CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов. gB, gH/gL и gCII — гликопротеины оболочки ЦМВ, участвующие в проникновении вируса в клетку. В сыворотках, взятых в фазе выздоровления, обнаружен гуморальный иммунный ответ, направленный на гликопротеин gB, который, как было показано, блокирует проникновение вируса, передачу от клетки к клетке и образование синцития в инфицированных ЦМВ тканях. Поэтому gB выступает основной мишенью экспериментальных вакцин.
В основе патогенеза ЦМВ — латентный период с сохранением вирусного генома в клетках организма человека без признаков репликации вируса. При латентной форме инфекции ЦМВ локализуется в моноцитах и костномозговых клетках-предшественниках. Реактивацию с выходом из латентного состояния связывают с иммуносупрессией. Воздействие богатой цитокинами и факторами роста среды приводит к активации путей передачи сигнала, образованию повышенных уровней внутриклеточных факторов транскрипции и продукции жизнеспособного вируса.
г) Клинические проявления:
1. Врожденная и неонатальная инфекция. В развитых странах врожденная инфекция встречается у 0,2-0,7% новорожденных. В США ежегодно рождаются 40 000 младенцев, у которых удается выделить ЦМВ, из них у 4000 (или 10%) наблюдаются клинические признаки врожденного заболевания. К ним относятся микроцефалия, интрацеребральная кальцификация, гепатоспленомегалия и сыпь. Около 90% новорожденных с клиническими проявлениями инфекции выживают, но у половины из них развивается односторонняя или двусторонняя потеря слуха, умственная отсталость или их сочетание.
Матери большинства детей с перечисленными симптомами перенесли первичную инфекцию во время беременности. Сейчас хорошо известно, что клинически выраженная врожденная инфекция также встречается у младенцев, рожденных от матерей с ЦМВ-инфекцией в анамнезе. У матерей с первичной инфекцией отрицательный результат амниоцентеза значительно снижает вероятность нарушения слуха и других более тяжелых осложнений.
У детей, рожденных от женщин с первичной ЦМВ-инфекцией и изначально не имеющих симптомов, концентрация ДНК ЦМВ в сыворотке крови при рождении >12 000 копий/мл увеличивает вероятность связанных с ЦМВ осложнений с повышением риска нарушения слуха при вирусной нагрузке >17 000 копий/мл. У 14% инфицированных детей, не имеющих симптомов инфекции при рождении, со временем появляются проблемы с обучением или возникает потеря слуха.
2. Инфекция иммунокомпетентных лиц. Большинство случаев ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных лиц протекает бессимптомно. У некоторых пациентов может развиться заболевание, напоминающее инфекционный мононуклеоз, но сопровождающееся менее выраженными фарингитом и лимфаденопатией. В этом случае обнаруживают атипичный лимфоцитоз, аналогичный таковому при инфицировании ВЭБ, но тест на гетерофильные АТл отрицательный.
Реактивация ЦМВ чаще встречается среди пожилых и ослабленных лиц, особенно часто (33%) среди иммунокомпетентных пациентов в тяжелом состоянии, у которых инфекция ассоциируется с длительной госпитализацией и повышением летальности, но неясно, служит ли ЦМВ причиной данных последствий.
3. Инфекция у реципиентов трансплантатов. Если ЦМВ-серонегативный реципиент получает орган от ЦМВ-серопозитивного донора, развивается «ЦМВ-синдром», характеризующийся лихорадкой, нейтропенией, появлением атипичных мононуклеаров и гепатоспленомегалией. В трансплантированном органе может развиваться ЦМВ-болезнь. Например, ЦМВ-гепатит у реципиентов трансплантата печени сопровождается лихорадкой, гипербилирубинемией и повышением печеночных ферментов; может возникнуть печеночная недостаточность, требующая повторной трансплантации.
У реципиентов трансплантатов солидных органов может развиться ЦМВ-болезнь в результате реактивации латентной инфекции, повторного инфицирования экзогенным штаммом или передачи ЦМВ от серопозитивного донора серонегативному реципиенту (первичная инфекция). Заболевание у реципиентов с АТл к ЦМВ протекает менее тяжело, чем при первичной инфекции. ЦМВ-инфекция чаще встречается у реципиентов трансплантатов легких или печени, чем почек.
ЦМВ-пневмония может развиться после трансплантации солидных органов, но чаще встречается после трансплантации стволовых клеток крови. Симптомы в виде лихорадки, непродуктивного кашля и одышки могут быстро прогрессировать. Диагноз ЦМВ-пневмонии предполагает наличие на РОГК интерстициальных или узловых, но не альвеолярных инфильтратов. В отличие от трансплантации солидных органов, ЦМВ-болезнь после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток возникает из-за реактивации латентной ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, а не в результате первичной инфекции.
ЦМВ может вызывать поражение на протяжении всего ЖКТ. Колит — распространенный синдром среди реципиентов трансплантатов и сопровождается диареей, потерей веса и лихорадкой. Характерны диффузные подслизистые кровоизлияния и изъязвления.
4. Инфекция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом). В эпоху, предшествовавшую внедрению АРВТ, ЦМВ-ретинит встречался у трети пациентов со СПИДом, чаще всего при CD4 <50/мкл. Заболевание начинается с одностороннего помутнения зрения, снижения его остроты, появления плавающих «мушек» и потери полей зрения с прогрессированием до слепоты в отсутствие лечения. При обследовании сетчатки выявляют ряд изменений, наиболее характерными из которых считаются кровоизлияния и экссудаты (рис. 2). ЦМВ-колит похож на колит, наблюдаемый у реципиентов трансплантатов.
Рисунок 2. Цитомегаловирусный ретинит при прямой офтальмоскопии
При этом часто встречается ЦМВ-эзофагит, характеризующийся изъязвлением дистальных участков пищевода, такой участок может быть единичным, но обширным. Связанные с ЦМВ неврологические заболевания проявляются в нескольких формах, включая энцефалит, полирадикулопатию и миелит. Благодаря эффективности комбинированной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, частота данных проявлений ЦМВ-инфекции резко снизилась, но они все еще встречаются у пациентов до начала АРВТ, при прерывании или неэффективности терапии.
Даже на фоне антиретровирусной терапии наличие ЦМВ-инфекции сопровождается повышенным риском серьезных и не связанных со СПИДом событий (особенно сердечно-сосудистых и цереброваскулярных) и летальных исходов. Это предполагает роль ЦМВ-коинфекции в развитии сосудистых или дегенеративных поражений внутренних органов у ВИЧ-инфицированных пациентов.
д) Диагностика. Поиск вирусной ДНК с помощью ПЦР чувствительнее культурального метода и служит лучшим средством для раннего выявления ЦМВ-инфекции. ПЦР проводится с использованием образцов цельной крови или плазмы и позволяет осуществить количественную оценку уровня ДНК для подтверждения диагноза, обоснования противовирусной профилактики и контроля лечения. Для количественной оценки виремии также возможно использование моноклональных АТл с подсчетом содержащих ЦМВ-АГн лейкоцитов периферической крови (антигенемия, рис. 3). Этот анализ менее чувствителен, чем ПЦР.
Рисунок 3. Лейкоциты периферической крови, окрашенные моноклональными антителами к антигену цитомегаловируса рр65 иммунопероксидазным методом (увеличение х500)
Вирусологическое исследование, ранее служившее «золотым стандартом» диагностики ЦМВ, теперь вытеснено описанными выше методами диагностики. Обычное культивирование занимает 4-6 нед, а более современные диагностические тесты дают результаты в течение 1 дня. Клиническое значение полученных культур ЦМВ бывает трудно установить, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. ЦМВ может присутствовать в слюне или моче у 60-90% реципиентов трансплантатов и больных СПИДом, но наличие вируса в данных жидкостях не доказывает, что ЦМВ служит причиной болезни пациента.
Цитологические и гистологические изменения в отношении диагностики ЦМВ-инфекции обладают низкой чувствительностью, но высокой специфичностью.
