Симптомы ВЗК разнообразны и могут быть связаны с локализацией заболевания, его длительностью и характером анатомических осложнений, таких как стриктуры и свищи при болезни Крона (табл. 1).
а) Симптомы:
1. Болезнь Крона. Терминальная часть подвздошной кишки поражается у 70% пациентов с болезнью Крона. Первичное поражение подвздошной кишки встречается у 30% пациентов, тогда как илеоколит — у 40%. Симптомы могут включать боль в животе, обычно в правом нижнем квадранте, диарею, гематохезию и общую слабость. При более тяжелом заболевании может наблюдаться повышение ТТ и снижение МТ. У некоторых пациентов могут наблюдаться обструктивные симптомы, такие как боль в животе, вздутие живота и тошнота.
Только у 5% пациентов развивается болезнь Крона с поражением верхних отделов ЖКТ, а болезнь Крона пищевода встречается у <2% пациентов. Пациенты с болезнью Крона с поражением верхних отделов ЖКТ могут страдать дисфагией, одинофагией, болью в груди или изжогой. Поражения желудка и ДПК встречаются у 0,5-4% больных и обычно сопровождаются поражением дистальных отделов кишечника.
Симптомы могут включать боль в верхней части живота. Изолированное поражение тощей кишки встречается редко, обычно поражается также и дистальный отдел тонкой кишки. С частотой до 30% у пациентов выявляются перианальные поражения, которые могут включать развитие свищей, абсцессов, трещин и скин-теги*. Симптомы перианального поражения включают боль в заднем проходе и выделения. При наличии абсцесса у пациента может возникнуть лихорадка.
P.S. * Скин-теги — это небольшие мягкие образования на коже темного или телесного цвета.
Внутренние свищи, которые могут возникнуть где угодно в ЖКТ, встречаются у 20-40% пациентов с болезнью Крона. Пенетрирующая болезнь Крона может быть причиной внутрибрюшных и перианальных абсцессов, вызванных слепо заканчивающимися свищами или перфорацией кишки. Наружные свищи, проявляющиеся выделениями из отверстия на коже, могут быть энтерокутанными или перианальными. Внутренние свищи могут быть межкишечными (между петлями кишечника), ректовагинальными или тонкотолстокишечными.
У пациентов могут наблюдаться постоянные боли в животе, лихорадка, развитие абсцесса в этом месте.
2. Язвенный колит. Как и при болезни Крона, симптомы и признаки язвенного колита зависят от протяженности поражения и тяжести заболевания. На момент постановки диагноза у 14-37% пациентов имеется панколит, у 36-41% — язвенное поражение, распространяющееся за пределы прямой кишки, и у 44-49% — проктосигмоидит. Симптомы включают гематохезию, диарею, тенезмы, выделение большого количества слизи, императивные позывы к дефекации и боль в животе. При проктите или проктосигмоидите у пациентов могут наблюдаться запоры с затруднением дефекации.
При более обширном и тяжелом поражении толстой кишки у пациентов могут наблюдаться похудание и лихорадка, а также тошнота и рвота вследствие боли в животе, слабость вследствие анемии и периферические отеки при гипоальбуминемии.
б) Физикальное обследование. При болезни Крона могут выявляться язвы в полости рта. Локализация болезненных ощущений в животе обычно соответствует пораженным отделам кишечника. При болезни Крона болезненность классически проявляется в правом нижнем квадранте живота, при пальпации может ощущаться инфильтрат (зависит от тяжести воспаления). Перитонеальные симптомы могут возникать при перфорации кишечника. При ректальном исследовании могут быть выявлены геморроидальные узлы, трещины и свищи.
в) Внекишечные проявления. Артропатия, наиболее распространенное внекишечное проявление (табл. 2), поражает до 10-20% больных. Периферические артралгии, артриты, анкилозирующий спондилит и сакроилеит могут обостряться параллельно с увеличением выраженности желудочно-кишечных симптомов. Дерматологические нарушения, такие как узловатая эритема (от 10 до 15%) и гангренозная пиодермия (1-2%), развиваются у -15% больных. Глазные заболевания, особенно увеит и эписклерит, могут возникать в 5-15% случаев.
У пациентов с ВЗК до 10% повышен риск образования камней, особенно оксалатных, в почках в условиях мальабсорбции жира в тонкой кишке у пациентов с болезнью Крона. У пациентов с ВЗК, особенно с язвенным колитом, повышен риск развития первичного склерозирующего холангита (у 2-7,5% пациентов имеется это патологическое состояние, а у 70-80% пациентов с этим заболеванием, в свою очередь, имеются ВЗК).
г) Внекишечные осложенния. У пациентов с ВЗК наблюдаются внекишечные осложнения, обусловленные либо самим заболеванием, либо побочным действием принимаемых ЛС. Эти осложнения включают остеопороз, остеомаляцию, артрит, тромбоэмболии, легочные заболевания, а также почечные, дерматологические и неврологические осложнения. Остеопороз встречается у 15% пациентов, стероидная терапия является основным фактором риска развития этого состояния; асептический некроз ТБС и септический артрит являются также осложнениями приема ГКС или других иммуносупрессивных методов лечения.
Хейлит может быть следствием ЖДА. У пациентов с ВЗК повышен риск ТЭО, особенно в условиях активно текущего патологического процесса в кишечнике, даже по сравнению с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как РА и целиакия. Вторичный амилоидоз с поражением почек может быть следствием хронического воспаления. БА является наиболее распространенным легочным заболеванием, наблюдаемым в связи с болезнью Крона.
Пациенты подвержены риску развития неврита зрительного нерва и рассеянного склероза, а также периферической невропатии вследствие дефицита витамина В12, который может возникнуть в результате нарушения абсорбции вследствие активного течения заболевания тонкой кишки или ее резекции.
д) Диагностика. Если преобладающим симптомом является диарея, то первичная оценка должна включать тщательный сбор анамнеза заболевания, исключение инфекционного колита и скрининг для выявления эндокринно-метаболических нарушений, таких как гипертиреоз и гипокальциемия. Инфицирование такими микроорганизмами, как сальмонелла, шигелла, амеба, лямблии, Е. coli серотипа О157:Н7 и кампилобактер, может сопровождаться развитием кровавой диареи, спастической болью в животе и поражением слизистой оболочки кишечника, эндоскопически идентичным поражению при язвенном колите.
Исследования кала необходимы для диагностики или исключения этих инфекций.
Если преобладающими симптомами являются гематохезия и абдоминальная боль, то ДД необходимо проводить более широко.
Ниже приведены патологические состояния, от которых следует дифференцировать болезнь Крона и язвенный колит.
1. Эндоскопическое исследование. У пациента с симптомами, указывающими на ВЗК, и отсутствием признаков инфекции, объясняющей эти симптомы, эндоскопическая оценка имеет особое значение. Колоноскопия является важнейшим исследованием для пациентов с симптомами поражения дистальных отделов ЖКТ, такими как диарея и гематохезия, у которых подозревается ВЗК; исключение составляют пациенты с острыми тяжелыми перитонеальными симптомами. Визуализация тонкой кишки (например, с помощью КТ-энтерографии) может потребоваться для определения состояния тонкой кишки.
Капсульная эндоскопия целесообразна, если другие эндоскопические и рентгенологические исследования оказались малоинформативными, но болезнь Крона с поражением тонкой кишки все еще не исключена окончательно. Результаты капсульной эндоскопии должны сопровождаться эндоскопией для получения биоптатов. Капсульную эндоскопию не следует проводить, если болезнь Крона осложняется стриктурой тонкой кишки.
1.1 Болезнь Крона. Ранние эндоскопические находки при болезни Крона включают поверхностные мелкие язвы слизистой оболочки, называемые также афтозными язвами. По мере прогрессирования болезни Крона язвы становятся глубже и могут становиться круглыми, линейными или серпигинозными (ползучими). Пересекающиеся продольные и поперечные язвы вызывают изменения слизистой оболочки кишечника по типу «булыжной мостовой» (рис. 1). Изъязвления при болезни Крона могут возникать в любом месте ЖКТ — от рта до заднего прохода, но чаще всего встречаются в илеоцекальной области.
Рисунок 1. Колоноскопическая картина при болезни Крона. «Булыжная мостовая»
Изолированное поражение толстой кишки встречается у 25% пациентов, у 60% пациентов в воспалительный процесс вовлечена прямая кишка, что иногда затрудняет ДД с язвенным колитом.
Диагностика ВЗК зависит от точных гистологических результатов, поэтому биопсия пораженного участка играет важнейшую роль. Наличие воспалительного инфильтрата в собственной пластинке и искажение архитектоники крипт свидетельствуют в пользу этого диагноза (рис. 2). В пользу диагноза болезни Крона могут также свидетельствовать неказеозные гранулемы, однако они редко обнаруживаются при эндоскопической биопсии. Диагноз болезни Крона обычно основывается на сочетании информации, полученной по результатам гистологического исследования, колоноскопии и в рамках визуализации тонкой кишки. Наличие изъязвлений в тонкой кишке или верхних отделах ЖКТ, наличие свищей подтверждают диагноз болезни Крона.
Рисунок 2. Гистологическая картина биоптатов толстой кишки при язвенном колите. Искажение крипт и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки
Язвы толстой и тонкой кишки возникают при ряде других состояний, включая инфекционные заболевания, возбудители которых не могут быть обнаружены при стандартных исследованиях кала (например, энтерогеморрагическая Е. coli), сосудистые заболевания, иммунный энтероколит, неоплазию, дивертикулит, лучевую терапию в анамнезе, а также прием некоторых ЛП, например НПВС.
1.2 Язвенный колит. Диагноз язвенного колита основывается на эндоскопических данных и результатах гистологического исследования. На ранних стадиях заболевания у больных развивается диффузная эритема слизистой оболочки с потерей нормального сосудистого рисунка слизистой оболочки. При легкой форме заболевания слизистая оболочка может быть зернистой и отечной. По мере утяжеления течения болезни слизистая оболочка становится более рыхлой, легко кровоточит при прикосновении к ней и может в конечном итоге изъязвляться (рис. 3).
Рисунок 3. Колоноскопическая картина при язвенном колите
Эндоскопические признаки, которые начинают выявляться в прямой кишке и распространяются проксимально, непрерывно, локализуются только в пределах толстой кишки. Термин «ретроградный илеит», описывающий сопутствующий эффект язвенного колита, нельзя трактовать как фактическое вовлечение в патологический процесс терминального отдела подвздошной кишки. Псевдополипы могут образовываться вследствие регенерации эпителия после повторяющихся обострений у больных с длительным течением заболевания. Наличие псевдополипов считается маркером более тяжелого заболевания. При хроническом заболевании слизистая оболочка толстой кишки может утратить свой нормальный вид, а толстая кишка может укоротиться, казаться более узкой.
Тщательное эндоскопическое наблюдение, включая оценку сосудистого рисунка, кровоточивости и изъязвлений, позволяет оценить тяжесть язвенного колита и контролировать динамику состояния при лечении.
Такие особенности, как непрерывное воспаление слизистой оболочки, начинающееся в прямой кишке, отсутствие гранулем, поражений тонкой кишки, являются признаками язвенного колита. На ранних стадиях заболевания хронические воспалительные проявления, такие как деформация крипт, могут отсутствовать, что усложняет диагностику заболевания.
2. Методы визуализации. При подозрении на ВЗК, особенно на болезнь Крона, очень важна рентгенологическая визуализация. КТ-энтерография и МРТ вытеснили стандартное рентгенологическое исследование с сульфатом бария для диагностики протяженности, тяжести и типа поражений (стриктуры и свищи) при болезни Крона. КТ- и МРТ-энтерография также информативны для выявления абсцессов в БП и малом тазу.
3. Лабораторные данные. Анемия может быть следствием хронических заболеваний, кровопотери или дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина В12. Умеренное повышение содержания лейкоцитов указывает на активное заболевание, заметное их повышение свидетельствует об абсцессе или другом гнойном осложнении. СОЭ и СРВ являются неспецифическими сывороточными воспалительными маркерами, которые обычно используются для мониторинга активности заболевания. Гипоальбуминемия является признаком дефицита питания и часто встречается при активном заболевании.
Поражение подвздошной кишки или резекция >100 см ее дистального отдела приводит к снижению содержания витамина В12 в сыворотке крови вследствие мальабсорбции.
- Серологические маркеры. Серологические маркеры являются вспомогательными и не могут быть использованы независимо для диагностики воспалительных заболеваний кишечника без результатов других обследований. АТл к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) выявляются у 40-70% пациентов с болезнью Крона и у <15% пациентов с язвенным колитом.
Сочетание повышенных титров IgA и IgG очень специфично для болезни Крона, варьируя от 89 до 100%. Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические АТл (pANCA) имеются у 20% пациентов с болезнью Крона, преимущественно при поражении толстой кишки, и у 55% пациентов с язвенным колитом. ASCA-позитивное и pANCA-негативное заболевания ассоциированы с ЧС 55%/93% для болезни Крона.
Антимикробные АТл — связанный с болезнью Крона белок из Pseudomonas fluorescens (antiI2), флагеллиноподобный АГн (antiCbirl) и порин внешней мембраны Е. coli (antiOmpC) — также связаны с болезнью Крона.
