Концентрации триглицеридов, определяемые лабораторией, отражают содержание триглицеридов в липопротеинах, богатых триглицеридами, и их остатках, в первую очередь хиломикронах, ЛПОНП, ЛППП и (в некоторой степени) ЛПНП (см. рис. ниже).
Относительный размер (без соблюдения масштаба), содержание триглицеридов и холестерина, основные аполипопротеины и атерогенность циркулирующих липопротеинов. Al—II — аполипопротеины Al—II; B48 — аполипопротеин B48; Apo E — аполипопротеин E; Cl—II — аполипопротеины Cl-ll; CIII — аполипопротеин CIII; B100 — аполипопротеин В-100; ЛППП — липопротеины промежуточной плотности; Apo(a) — аполипопротеин (a)
Поскольку ХС и триглицериды переносятся липопротеинами, содержащими Аро В, генетические варианты, сопровождающиеся повышением концентрации триглицеридов в крови вследствие повышения содержания липопротеинов, богатых триглицеридами, приводят к повышению риска ССЗ. Таким образом, повышенный риск сам по себе не связан с содержанием триглицеридов.
Однако повышение риска ССЗ возникает вследствие липопротеинов, богатых ХС, а не собственно концентрации триглицеридов. В связи с этим попытки снижения рисков ССЗ должны быть в первую очередь сосредоточены на уменьшении содержания ХС ЛПНП и ХС не-ЛПВП. Однако риск панкреатита повышается при концентрации триглицеридов >11,4 ммоль/л, что свидетельствует о возможной пользе терапии, направленной конкретно на снижение содержания триглицеридов, для этих пациентов.
Легкая и среднетяжелая гипертриглицеридемия (1,7— 5,7 ммоль/л) распространена среди пациентов с факторами риска ССЗ, СД и ССЗ. Несколько распространенных, а также редких генетических вариантов патологии приводят к повышению концентрации триглицеридов в пределах 2,0-10,2 ммоль/л. Концентрации триглицеридов >10,2 ммоль/л обычно вызваны значительными моногенетическими нарушениями.
Экспрессия гена триглицеридемии модифицируется стимулами диеты, избыточной жировой ткани, ФН, ЛП и др. Гипертриглицеридемия может иметь наследственный характер вследствие общих генетических и средовых стимулов; таким образом, скрининг и консультирование членов семьи рекомендуются после выявления случая тяжелой гипертриглицеридемии (>5,7 ммоль/л).
а) Лечение. У пациентов проводят повторные анализы после голодания на протяжении >12 ч для подтверждения гипертриглицеридемии натощак. Снижение повышенных концентраций триглицеридов, вероятно, может быть эффективно у отдельных пациентов, и подход к лечению почти у всех пациентов с гипертриглицеридемией является стандартизированным.
1. Образ жизни. Успешная коррекция образа жизни зачастую производит значимый эффект. Все пациенты с концентрацией триглицеридов >1,7 ммоль/л должны быть проконсультированы в отношении правильной диеты; необходимо избегать приема рафинированных углеводов и переработанной пищи, а также насыщенных, трансжиров и в целом избыточного потребления жиров. Также может быть целесообразным увеличение потребления рыбы, богатой ω-3 ПНЖК.
Регулярные ФН и умеренное снижение МТ могут оказывать положительный эффект. Следует избегать употребления алкоголя. Пациенты, у которых концентрация триглицеридов остается >11,4 ммоль/л, также должны быть направлены к диетологу для консультирования по поводу диеты с очень низким содержанием жиров.
2. Исключение вторичных причин. Если концентрация триглицеридов остается >5,7 ммоль/л, необходимо провести ДД и лечение вторичных причин (см. табл. 1). Наиболее частой вторичной причиной гипертриглицеридемии является недиагностированный и субкомпенсированный СД. К другим распространенным причинам относятся активный набор МТ, избыточное потребление алкоголя или сахаров, прием ЛП (эстрогены, ГКС, ингибиторы протеаз, ретиноевая кислота), беременность, ХБП.
Приливы разной степени тяжести, зуд и другие кожные симптомы проявляются практически у всех пациентов, получающих никотиновую кислоту с немедленным высвобождением (кристаллическую), и у 1/2 пациентов, получающих никотиновую кислоту с замедленным высвобождением. При осторожном увеличении дозы и ХПр ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) или дифенгидрамином большинство пациентов со временем начинают быть толерантны к данному виду терапии. Также может развиваться acanthosis nigricans (выраженная гиперпигментация в подмышечных складках).
Следует избегать приема никотиновой кислоты с замедленным высвобождением в дозе >2 г внутрь и всех лекарственных форм никотиновой кислоты с пролонгированным высвобождением вследствие гепатотоксичности и возможного развития фульминантной печеночной недостаточности. Лекарственные формы с инозитолом («без приливов») не влияют на содержание липидов. Концентрации печеночных трансаминаз, в 2 раза превышающие верхнюю границу нормы, являются противопоказанием к применению.
Помимо побочных эффектов, отмеченных в РКИ HPS2-THRIVE, никотиновая кислота повышает риск развития миопатии и рабдомиолиза, ФП, подагры и тромбоцитопении.
Потенциальную пользу (или абсолютное снижение риска) можно оценить по абсолютному риску для пациента и снижению RR при добавлении терапии. Обратной величиной абсолютного снижения риска является NNT для предотвращения одного осложнения ССЗ.
3. Статины для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Многие пациенты с гипертриглицеридемией имеют повышенный риск ССЗ, либо у них может отмечаться сопутствующее повышение содержания ХС ЛПНП или ХС не-ЛПВП. Этим пациентам для снижения риска ССЗ рекомендуется терапия статинами. Непосредственную концентрацию ХС ЛПНП следует определять при содержании триглицеридов >5,7 ммоль/л.
Гемфиброзил и фенофибрат в качестве монотерапии позволяют снизить частоту осложнений ССЗ в отдельных популяциях. Анализы подгрупп говорят о том, что фенофибрат может снижать риски ССЗ у пациентов с СД, низким содержанием ХС ЛПНП и повышенной концентрацией триглицеридов на фоне терапии умеренно активным статином. Однако снижение RR ССЗ, наблюдаемое в данных анализах, соответствует таковому, ожидаемому при снижении содержания ХС не-ЛПВП.
Таким образом, статины продолжают оставаться терапией первой линии для снижения рисков ССЗ с учетом обширных данных о пользе и безопасности терапии статинами в рамках анализа всех подгрупп пациентов с повышением концентрации триглицеридов и ХС ЛПНП.
4. Лекарственная терапия для снижения содержания триглицеридов. С учетом обсервационных данных пациентам с концентрацией триглицеридов >11,4 ммоль/л или гипертриглицеридемическим панкреатитом в анамнезе может быть показана дополнительная лекарственная терапия для снижения концентрации триглицеридов с целью уменьшения риска панкреатита. Эффективность различных ЛП в отношении снижения концентрации триглицеридов представлена в Е-табл. 1.
Терапию низко- и умеренно активными статинами необходимо интенсифицировать, поскольку высокоактивные статины позволяют дополнительно снизить содержание триглицеридов на ~25%.
5. Фибраты. При необходимости дополнительного снижения содержания триглицеридов фенофибрат является наиболее подходящим ЛП, который позволяет уменьшить их содержание на 15-35%. Однако фенофибрат повышает риск тяжелой миопатии в 5 раз у пациентов, получающих умеренно активные статины, а по поводу параллельного назначения с высокоактивными статинами имеется недостаточно данных по безопасности. Фенофибрат также может повышать содержание ХС ЛПНП у некоторых пациентов, что, вероятно, не несет какой-либо пользы.
Также данный ЛП может провоцировать увеличение концентрации креатинина без воздействия на функцию почек, при этом коррекция дозы необходима при снижении СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Гемфиброзил повышает риск тяжелой миопатии и рабдомиолиза в 30 раз у пациентов, получающих статины, поэтому в подобных ситуациях приема данного ЛП следует избегать.
6. Морские омега-3 жирные кислоты. Вероятно, более безопасным вариантом для пациентов, получающих терапию высокоактивным статином, является добавление к лечению ш-3 ПНЖК в минД = 3,4 мг докозагексаеноевой кислоты или эйкозапентаеновой кислоты. Данной дозы можно достичь путем приема 4 капсул, содержащих 850 мг докозагексаеноевой кислоты/эйкозапентаеновой кислоты (1000 мг рыбьего жира), при этом ее можно принимать дробно. Более низкие дозы (1000 мг) могут снижать риск ИМ, но не всех значимых осложнений ССЗ.
В РКИ REDUCE-IT прием икозапентэтила, представляющего собой высокоочищенный эфир эйкозапентаеновой кислоты (4 г/сут внутрь), позволил снизить частоту осложнений ССЗ у пациентов из группы очень высокого риска при концентрациях триглицеридов 1,5-5,7 ммоль/л. Снижение риска развития значимых осложнений ССЗ на 25% отмечалось на протяжении (в среднем) пяти лет лечения. Неясно, связана ли эта польза со снижением собственно концентрации триглицеридов либо с эффектом эйкозапентаеновой кислоты. ФП, периферические отеки и побочные геморрагические явления были более распространены в группе икозапентэтила.
7. Прочие гиполипидемические препараты. Никотиновая кислота обладает умеренным эффектом в отношении снижения концентрации триглицеридов, однако ее прием может ухудшать гипергликемию. В целом данный ЛП имеет очень ограниченное применение с учетом иных побочных эффектов. Эзетимиб и моноклональные АТл к PCSK-9 не обеспечивают значимого снижения концентрации триглицеридов.
Следует избегать приема секвестрантов желчных кислот при концентрации триглицеридов >3,4 ммоль/л, поскольку они могут способствовать развитию гипертриглицеридемического панкреатита.
Воланесорсен представляет собой орфанный ЛП, одобренный для лечения пациентов с синдромом семейной хиломикронемии и семейной частичной липодистрофии - тяжелых АуР-нарушений обмена триглицеридов, сопровождающихся значительной заболеваемостью. Воланесорсен - это антисмысловой олигонуклеотид, мишенью которого является информационная РНК для Apo CIII.
У беременных женщин необходимо тщательно сопоставлять пользу и риски терапии фенофибратами и гемфиброзилом; фибраты не следует назначать кормящим матерям.
