Ряд клинических синдромов могут быть вызваны воздействием тепла или холода (см. рис. ниже).
Клинические синдромы, вызванные воздействием тепла или холода
Термин «эритромелалгия» происходит от греч. erythros («красный»), melos («конечности») и algos («боль»). Она характеризуется эпизодами эритемы, повышения локальной ТТ и сильной жгучей болью в конечностях.
Эритромелалгия — это редкое заболевание, которое поражает женщин младшего и среднего возраста, подростков и детей. Точная заболеваемость неизвестна, но, согласно сообщениям, она составляет 1,3/100 000 человек, проживающих в округе Олмстед, штат Миннесота. Эритромелалгия встречается также у 30% пациентов с истинной полицитемией.
Встречаются как первичные (семейные и спорадические/идиопатические), так и вторичные формы. Основным триггером является воздействие тепла или повышенной температуры окружающей среды. Семейная форма является АуД, симптомы чаще всего появляются в детстве. Считается, что патофизиология обусловлена мелкоклеточной нейропатией и васкулопатией.
Хотя точная причина первичной эритромелалгии неизвестна, это невропатическое расстройство характеризуется повышенной возбудимостью нейронов вследствие аномалий натриевого канала из-за мутации в гене (SCN9A), который кодирует натриевый канал Nav1.7 (расположен на 2q). Причины вторичной эритромелалгии (см. табл. 3) не так хорошо поняты, но считается, что она индуцирована нейропатологическими и микрососудистыми функциональными изменениями, вызванными основным заболеванием.
а) Клинические проявления и диагностика. Обычно наблюдается триада клинических проявлений, включающая эритему, повышение локальной ТТ и сильную жгучую боль в конечностях (см. рис. ниже). Нижние конечности (подошвенные области) поражаются чаще, чем верхние конечности.
Эритромелалгия. Обратите внимание на эритему стоп. Пациент также испытывал боль, а при физикальном обследовании было выявлено локальное повышение температуры тела
Сообщалось о случаях с вовлечением коленных, локтевых областей, ушных раковин и лицевой области. Симптомы обычно двусторонние и приступообразные. Приступ, который может длиться от нескольких минут или часов до нескольких дней, обычно усугубляется опущенным вниз положением конечностей, алкоголем, пребыванием в теплом помещении, летней жарой, ФН или просто ношением обуви, носков или перчаток.
Эритромелалгия часто является инвалидизирующим состоянием, и при вторичных формах возможно формирование язвенных дефектов или даже гангрены.
Анамнез и данные физикального обследования являются ключом к диагнозу. Вне приступа результаты физикального обследования обычно нормальные. Тщательное сосудистое и неврологическое обследование должно включать оценку изменений цвета и температуры кожи во время приступа. Для исключения основного миелопролиферативного расстройства необходим ОАК.
ЭМГ и исследования нервной проводимости, тестирование вегетативных нервов и тонких волокон, а также сосудистые исследования могут помочь исключить другие нарушения. Количественный тест вызванного судомоторного аксон-рефлекса полезен для исключения невропатии тонких волокон. Для диагностики первичной эритромелалгии полезно генетическое тестирование.
ДД включает комплексный регионарный болевой синдром, воспаление ПЖК, периферическую невропатию, остеомиелит, синдром Рейно, акроцианоз, заболевание периферических артерий и подагру.
б) Лечение и прогноз. Пациенты должны избегать отягчающих условий, таких как теплая среда, ФН, тесная обувь и употребление алкоголя, а также учиться охлаждать пораженные участки, не вызывая повреждения тканей. Пациенты ищут облегчения, охлаждая пораженный участок вентилятором, холодными полотенцами, охлаждающими одеялами или погружением в ледяную воду. Может помочь возвышенное положение нижних конечностей.
Часто используются ЛП, предназначенные для лечения как нейропатии, так и васкулопатии. Внутривенное введение илопроста (в различных дозах до 6 ч/сут в течение 3 дней) может значительно уменьшить выраженность симптомов и симпатическую дисфункцию у 60% пациентов. Небольшое исследование показало пользу перорального применения XEN402 (ингибитора Nav 1.7, которому FDA присвоило статус орфанного ЛП) при генетической форме.
Пациенты с инфекционным, травматическим или хирургическим провоцирующим фактором могут отвечать на различные дозы ГКС, если их применять на ранних стадиях. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) может помочь пациентам с миелопролиферативным заболеванием. У некоторых пациентов с эффектом применялись ТЦА (например, нортриптилин: 25-100 мг/сут внутрь), противосудорожные ЛП (например, прегабалин: 50-100 мг внутрь 3 р/сут), мексилетин: 10 мг/кг в/сут внутрь, местные аппликации лидокаина и опиоиды (например, гидроморфон: 2-8 мг Q4-6H PRN).
При местном применении геля с 1% амитриптилином и 0,5% кетамином были продемонстрированы многообещающие результаты без системных побочных эффектов. В небольших сериях случаев сообщалось о некоторых успехах при применении мидодрина, агониста α1-рецепторов периферического действия (0,2%, применяется местно в составе увлажняющего крема 3 р/сут) и при местном введении ботулинического токсина.
Другие методы, включая программу реабилитации при боли, биологическую обратную связь, симпатэктомию, стимулятор спинного мозга и эпидуральные блокады, были опробованы с различной степенью успеха. Качество жизни пациентов снижается, а ОПЖ уменьшается, главным образом в связи с самоубийствами.
