а) Саркоидоз. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз. Это состояние, ранее известное как легочный гистиоцитоз X или эозинофильная гранулема легкого, является идиопатическим гранулематозным ИЗЛ, которое обычно возникает преимущественно у мужчин на 2-3-м десятилетии жизни. В настоящее время общепринятым термином является лангергансоклеточный гистиоцитоз. Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз встречается редко, по оценкам, 2-5:1 000 000 населения.
Подавляющее большинство (~90%) заболевших — мужчины-курильщики. Современные данные свидетельствуют о том, что это расстройство возникает в результате аномального иммунного ответа на компонент/производное сигаретного дыма. Считается, что это заболевание представляет собой миелоидное новообразование, причем до 50% клеток имеют активирующие мутации гена BRAF или другие МАРК-мутации.
1. Клинические проявления. Клинические проявления разнообразны и варьируют от бессимптомного течения с патологическими изменениями на РОГК до прогрессирующей одышки с непродуктивным кашлем. Могут присутствовать системные симптомы, такие как недомогание, лихорадка и потеря МТ. Кровохарканье встречается редко. У 25% пациентов первым признаком заболевания может быть спонтанный пневмоторакс, который вызван разрывом субплевральных кист. Лангергансоклеточный гистиоцитоз может ограничиваться только легкими или быть компонентом мультисистемного поражения, включающего болезненные кистозные поражения костей и несахарный диабет.
2. Диагностика. На РОГК выявляются диффузные симметричные сетчато-узелковые затенения, сочетающиеся с множественными мелкими кистами в верхних и средних отделах легких. На КТВР обнаруживаются субплевральные узелки, рассеянные уплотнения в виде «матовых стекол»; кисты неправильной формы в различном количестве, разного размера и конфигурации в обоих легких, исключая базальные отделы легких (рис. 1). При определенной клинической картине этот паттерн может быть патогномоничным.
Рисунок 1. Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса. При компьютерной томографии высокого разрешения выявляются субплевральные узелки и хаотичные изменения по типу «матового стекла» (А, В); а также нерегулярные кисты различных размеров и количествах (С)
Прогрессирование заболевания приводит к увеличению фиброза и кист, что может послужить причиной формирования «сотового легкого». При обследовании ФВД выявляются признаки как рестриктивных, так и обструктивных нарушений, включая снижение диффузионной способности легких. ЖЕЛ снижается непропорционально общей емкости легких из-за задержки воздуха внутри кист; в результате увеличивается остаточный объем легких. Бронхоальвеолярный лаваж с помощью электронной микроскопии позволяет выявить клетки Лангерганса (атипичные гистиоциты), которые имеют характерное «х-тело» (гранулы Бирбека). При иммунном окрашивании обнаруживается АГн CD1 на поверхности клеток и белок S-100 в цитоплазме.
Однако отсутствие этих находок не исключает диагноз. Диагноз обычно устанавливается с помощью чрезбронхиальной биопсии или хирургической биопсии легких, которая выявляет интерстициальные и перибронхиолярные скопления гистиоцитов, эозинофилов и лимфоцитов, перибронхиолярные узелки и кисты с участками центрального звездчатого фиброза.
3. Лечение и прогноз. Хотя не было определенно доказано, что после прекращения курения наступает регресс заболевания, у небольшого количества пациентов зафиксировано улучшение, поэтому их следует побуждать к прекращению курения. Прогноз при легочном лангергансоклеточном гистиоцитозе обычно благоприятный. У ~75% пациентов наблюдается улучшение/стабилизация состояния, особенно при прекращении курения. Однако у некоторых пациентов заболевание может прогрессировать до терминальной стадии.
У части пациентов с прогрессирующим течением заболевания при применении системных ГКС с/без винкристина отмечалось некоторое улучшение (см. табл. 5). Также успешные результаты были достигнуты при применении вемурафениба* у пациентов с мутациями BRAF V600, арабинозида, циклоспорина, циклофосфамида и азатиоприна. Выполнялась трансплантация легких, но в аллотрансплантате отмечался рецидив заболевания.
P.S. * В Федеральных КР РФ данная рекомендация отсутствует.
в) Лимфангиолейомиоматоз. Этот редкий вид ИЗЛ встречается исключительно у женщин, преимущественно детородного возраста. Пролиферация аномальной гладкой мускулатуры вокруг бронхиол приводит к образованию двусторонних мелких кист, на РОГК создающих впечатление ИЗЛ, сопровождающихся прогрессирующим нарушением функции легких. Кровохарканье, пневмоторакс (вследствие разрыва субплевральных кист) и хилоторакс (вследствие лимфатической обструкции) могут быть первыми симптомами, отличающими это заболевание от других диффузных болезней легких.
Хотя лимфангиолейомиоматоз обычно ограничивается легкими, было описано сочетание с ангиомиолипомами медиастинальных и забрюшинных ЛУ и почек, поэтому заболевание может имитировать проявления туберозного склероза. На РОГК обычно видны грубые ретикулонодулярные инфильтраты, часто с кистами/буллами.
В отличие от большинства других видов ИЗЛ, может обнаруживаться увеличенный легочный объем, что должно побудить к рассмотрению этого диагноза у некурящих женщин репродуктивного возраста. На КТВР визуализируются характерные диффузные тонкостенные кисты (рис. 2), как правило, <2 см в диаметре.
Рисунок 2. Тонкостенные двусторонние кисты у больной с лимфангиолейомиоматозом
Для женщин, имеющих характерные кистозные изменения при КТВР ГК, но не имеющих дополнительных подтверждающих признаков, клинический диагноз может быть основан на одном/нескольких из следующих признаков: наличие комплекса туберозного склероза (ангиомиолипомы, хилезные выпоты, лимфангиолейомиомы) или уровень сывороточного сосудистого эндотелиального фактора роста-D >800 пг/мл.
Когда требуется поставить окончательный диагноз пациентам с характерными паренхиматозными кистами на КТВР при отсутствии дополнительных подтверждающих признаков перед тем, как принять решение о хирургической биопсии легкого, следует рассмотреть возможность проведения чрезбронхиальной биопсии. Биопсия легких выявляет аномальные гладкомышечные клетки, выстилающие ДП, лимфатические и кровеносные сосуды, с одновременной ОДП и замещением паренхимы легких кистами.
- Лечение и прогноз. Сиролимус, ингибитор передачи сигналов рапамици-на, может успешно стабилизировать функцию легких. Назначается с 2 мг/сут с титрованием для поддержания концентрации 5-15 нг/мл. Проводилось лечение прогестероном/тамоксифеном, но ни одно из РКИ не показало эффективности от медикаментозного вмешательства в эстроген-прогестероновый баланс.
Трансплантация легких показана по мере достижения пациентом тяжелых функциональных нарушений, однако болезнь может рецидивировать в пересаженном легком.
Большинство пациентов в настоящее время умирают от ДН через ~10 лет после появления симптомов.
г) Наследственные расстройства. ИЗЛ и легочный фиброз обусловлены несколькими редкими генетическими нарушениями. Наследование происходит по АуД-типу с переменной пенетрантностью для большинства случаев семейного ИЛФ и семейной ИИП, туберозного склероза, нейрофиброматоза и семейной гипокальциурической гиперкальциемии. АуР-наследование характерно для болезни Гоше, болезни Ниманна-Пика и синдрома Германски-Пудлака. Врожденная форма заболевания с нарушением альвеолярного накопления, например легочный альвеолярный протеиноз, также наследуется АуР-способом.
Туберозный склероз — это АуД-заболевание переменной пенетрантности, характеризуется патологическим развитием гамартом во многих органах. К наиболее известным клиническим проявлениям относят эпилепсию, умственную отсталость, аденому сальных желез и почечные ангиомиолипомы. ИЗЛ встречается только у 1% пациентов с туберозным склерозом, обычно у женщин >30 лет с/без незначительной умственной отсталости. Поражение легких, которое неотличимо от лимфангиолейомиоматоза как при рентгенологическом, так и патоморфологическом исследованиях, может проявляться в виде одышки при ФН, рецидивирующего пневмоторакса и кровохарканья. На КТВР обнаруживаются тонкостенные кисты и диффузные ретикулонодулярные изменения.
Повторяющиеся паренхиматозные кровоизлияния могут приводить к отложению гемосидерина и интерстициальному фиброзу легких. Терапия не разработана, лечение только поддерживающее.
Нейрофиброматоз может встречаться во всех возрастных группах и у пациентов обоих полов. Тип 1 (болезнь фон Реклингхаузена) характеризуется пятнами цвета кофе с молоком, нейрофибромами, оптическими глиомами и костными поражениями. Более редкий тип 2 сопровождается двусторонними акустическими невромами. Диффузная ИЗЛ проявляется двусторонним фиброзом нижних долей, буллезными/кистозными изменениями. При биопсии легких наблюдаются интерстициальный фиброз и альвеолит с утолщением альвеолярных перегородок, с одновременным клеточным инфильтратом. Лечение такое же, как и при ИЛФ.
Болезнь Гоше относится к лизосомальным болезням накопления гликолипидов, преимущественно встречается среди еврейского населения с германскими корнями (ашкенази). Легочные проявления, наиболее часто возникающие при заболевании 2-го типа, могут быть результатом интерстициальной инфильтрации клетками Гоше с фиброзом, альвеолярной консолидацией и заполнением альвеолярных пространств. Закупорка капилляров клетками Гоше может привести к вторичной легочной гипертензии. Терапия проводится как при системном заболевании. В лечении таких пациентов могут быть использованы общие подходы, применяемые при ИИП и легочной гипертензии.
Болезнь Ниманна-Пика — редкое заболевание накопления липидов, которое может вызвать инфильтрацию легочных лимфатических сосудов, легочных артерий и легочных альвеол характерными «пенистыми клетками». Пациенты с типом В могут дожить до зрелого возраста. Лечение такое же, как и при системном заболевании.
Синдром Германски-Пудлака характеризуется окулокутанным альбинизмом, геморрагическим диатезом и цероидными включениями в макрофагах. Большинство пациентов имеют пуэрториканское происхождение, женщины страдают чаще мужчин. Легочный фиброз, начинающийся на 3-4-м десятилетии, медленно прогрессирует. Принципы лечения и вмешательства в основном носят вспомогательный характер и основываются на сопутствующих состояниях, особенно ИЛФ.
Видео изменения на КТ при интерстициальной пневмонии
