а) Гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера). Гранулематоз с полиангиитом — наиболее распространенная форма васкулита с поражением легких. Системное некротизирующее гранулематозное воспаление и васкулит мелких сосудов часто манифестируют с поражения ВДП в виде хронического ринита/синусита (их сочетания), носового кровотечения, язв ротоглотки, гиперплазии десен с трещинами и серозного среднего отита.
Разрушение носового хряща может привести к перфорации перегородки или седловидной деформации носа. Язвенные дефекты трахеобронхиального дерева, очаги с полостями распада в паренхиме легких и диффузное альвеолярное кровоизлияние, вызванное легочным капилляритом, являются проявлениями поражения НДП. Очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит относится к наиболее распространенным экстра-торакальным проявлениям, хотя поражение легких может протекать и без патологии почек.
При РОГК обычно выявляются множественные узелковые или распадающиеся инфильтраты, но могут быть обнаружены и единичные узелки. Диагноз чаще всего устанавливается серологическим методом, с обнаружением антинейтрофильных цитоплазматических АТл, хотя отрицательный результат теста не исключает заболевания. Лечение обычно проводят циклофосфамидом (50-100 мг/сут/2 мг/кг идеальной МТ/сут, но не >150 мг/сут) в сочетании с ГКС внутрь (преднизолон 10-40 мг/сут).
Начальная ремиссия наступает у >90% пациентов, но большинству из них требуется лечение в течение нескольких лет. Рецидивы могут возникать у 30% больных, особенно когда интенсивность лечения снижается. Такие пациенты могут нуждаться в длительном лечении. Ритуксимаб стал терапией первой линии для васкулитов с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл (доза, при которой достигается ремиссия, — инфузионно 375 мг/м2, 1 р/нед 4 нед). Пациентам, получающим постоянное лечение, показана профилактика пневмоцистной инфекции.
В РФ стандартная схема патогенетического лечения назначается в дебюте системных васкулитов с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл или при развитии рецидива на фоне снижения/отмены поддерживающего лечения. Для индукции ремиссии генерализованного системного васкулита с антинейтрофильными цитоплазматическими АТл рекомендуется использовать комбинацию [циклофосфан + ГКС]. Показания к назначению ритуксимаба в первую очередь включают рефрактерное/рецидивирующее течение заболевания.
Для снижения риска инфузионных реакций введение ритуксимаба осуществляют на фоне премедикации метилпреднизолоном внутривенно и антигистаминными ЛП [хлоропирамин (Хлоропирамина гидрохлорид)].
Лечение ритуксимабом сочетают с назначением ГКС в стандартной дозе, поддерживающей терапией азатиоприна, мофетил микофенолатов. Рутинного сочетания циклофосфана и ритуксимаба следует избегать, однако при тяжелом течении заболевания, в том числе при развитии быстропрогрессирующего гломерулонефрита, для ускорения лечебного эффекта-возможна комбинация [ритуксимаб + циклофосфан] в стандартной дозе на протяжении одного/нескольких месяцев. При развитии рецидива после ремиссии, индуцированной ритуксимабом, рекомендован его повторный курс, при этом могут быть эффективны более низкие дозы. Для снижения риска рецидива можно рассматривать превентивное назначение повторного курса ритуксимаба*.
P.S. * Федеральные КР по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России. Одобрены МЗ РФ, 2013.
б) Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Этот системный некротизирующий васкулит, ранее известный как синдром Черга-Стросс, поражает ВДП и НДП. Ему почти всегда предшествуют аллергические расстройства, такие как БА, аллергический ринит, синусит и лекарственная реакция. Общими проявлениями являются периферическая и легочная эозинофилия, бронхоспазм, повышенный уровень IgE и высыпания. При РОГК выявляются двусторонние пятнистые летучие инфильтраты.
Могут также присутствовать диффузные узелковые инфильтраты/диффузные сетчато-узелковые изменения. При патоморфологическом исследовании легочной ткани обычно диагностируются признаки гранулематозного ангиита/васкулита. Хотя лечение системными ГКС показано, дозировка и его длительность не установлены (см. табл. 5). Ответ на лечение улучшается при добавлении к стандартной схеме меполизумаба* (моноклональное АТл против IL-5, п/к 300 мг каждые 4 нед).
P.S. * В Федеральных КР РФ данная рекомендация отсутствует. Для достижения контроля над заболеванием часто используется дополнительная иммуносупрессивная терапия, обычно циклофосфамид, особенно при тяжелых формах заболевания.
в) Идиопатический легочный капиллярит. При идиопатическом легочном капиллярите поражается легочная сосудистая сеть в пределах альвеолярных стенок. Дебют заболевания может проявляться как ИЗЛ. У пациентов также может наблюдаться субклиническое альвеолярное кровоизлияние, часто обусловленное наличием перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических АТл. Системные ГКС являются основой лечения, но дозы и продолжительность лечения не определены. Часто пациенты нуждаются в дополнительном лечении циклофосфамидом/ритуксимабом, как и пациенты с васкулитом и гранулематозом с полиангиитом.
Видео признаки легочного васкулита на рентгенограмме и КТ
