Закрытие в седьмой фазе EMDR терапии у военного и ветерана боевых действий - по руководству США
Крайне важно, чтобы у вашего клиента было достаточно времени для завершения сессии переработки с достаточным временем для достижения состояния спокойствия и способности управлять собой, выходя из вашего кабинета. При тяжелой патологии, такой как посттравматическое стрессовое расстройство, и частых диссоциативных проявлениях иногда требуется до одной трети времени, чтобы закрыть сессию.
Это означает, что при необходимости мне потребуется до 20 мин. на закрытие, поскольку клиент переключается с активированной симпатической нервной системы на расслабляющую парасимпатическую нервную систему. Существует два типа закрытия сессий: полная сессия (SUD = 0, VOC — 7 и четкое сканирование тела) и незавершенная сессия, при котором показатели SUD и VOC не достигают нуля и семи соответственно, а сканирование тела остается нечетким.
а) Закрытие полной сессии. Полной считается EDMR-сессия, после закрытия которой показатели SUD и VOC равны нулю и семи соответственно, причем достигается четкое сканирование тела. В большинстве случаев клиента остается в стабильном состоянии облегчения с нейтрализованным эмоциональным зарядом и чувством спокойствия с соответствующим самоконтролем. Обычно нет необходимости в дополнительных методах закрытия, кроме как напомнить клиенту, что переработка может продолжаться и после сессии.
Если есть другие необработанные воспоминания, которые необходимо обработать, полная сессия иногда может активировать другой материал, вызывая ночные кошмары. Закрытие обычно состоит из трех утверждений.
1. У нас почти не осталось времени. Как вы себя чувствуете?
2. Можете ли вы сказать что-нибудь позитивное о том, что вы узнали или приобрели на сегодняшнем занятии?
3. Я хочу напомнить вам, что переработка воспоминаний, которую вы выполнили сегодня, может продолжаться. Вы можете испытать новые озарения, мысли, воспоминания, сны или ощущения. Все, что всплывает, записывайте, и мы включим это в нашу следующую сессию. У вас есть упражнение на релаксацию с ключевым словом. Я хочу призвать вас использовать его регулярно. Давайте запланируем вашу последующую сессию [Hensely, 2016, р. 136-139].
б) Закрытие неполной сессии. Неполная сессия иногда требует дополнительного времени для завершения. Закрытие неполной сессии требует клинического суждения психотерапевта при оценке необходимости дополнительного времени для упражнений по самоконтролю и/или использования контейнерных упражнений для обеспечения благополучия клиента. При переходе к закрытию психотерапевт не должен делать ничего, что могло бы активировать дополнительное нарушение необработанного материала.
Можно использовать утверждение, аналогичное первому утверждению, приведенному выше. Нужно ли клиенту дополнительное время, используя ключевое слово, чтобы перейти в безопасное/спокойное место, или ему нужно сдержать необработанный материал, используя упражнение с контейнером? Как только клиент решил, что он спокоен, сдержан и способен к надлежащему самоконтролю, психотерапевт может использовать комментарии, такие как второе и третье утверждения.
Клиническое суждение, определяющее количество времени, необходимое для закрытия, основано на особенностях переработки воспоминаний клиента во время сессии, включая скорость переработки и способность к самоконтролю.
Как обсуждалось ранее, многие ветераны не верят, что существуют безопасные места. Ссылка на расслабляющее упражнение под названием “Безопасное/спокойное место” вызывает у многих ветеранов некоторое отторжение. Я часто называю это упражнение “Защищенным местом”. Другие психотерапевты называют это упражнение “Местом силы”. Военнослужащие знают, что безопасное место можно организовать даже в зоне боевых действий, поэтому эта терминология хорошо работает в данной группе клиентов.
Иногда необходимы дополнительные успокаивающие упражнения. Солдат-пехотинец, который только что переработал воспоминание о кровавом инциденте, когда его товарищи-солдаты были обезглавлены, все еще физически восстанавливался после переработки воспоминаний. В начале сессии он показал мне фотографию себя и двух своих сыновей, одетых в камуфляжную форму, направляющихся на игру в пейнтбол. Он рассмеялся и рассказал, как гордится своими сыновьями и тем весельем, которое они разделили в предыдущие выходные.
В конце особенно ужасной сессии, когда его физиология приспосабливалась к интенсивности переработки, я проделал с ним упражнение “Безопасное/спокой-ное место”. Он выполнил упражнение, но все еще находился под воздействием сессии. Я спросил клиента, не покажет ли он мне еще раз фото своих сыновей. Он улыбнулся, вытащил фотографию на свой мобильный телефон и стал смеяться. Просмотр картины сделал то, что нужно! Это заземлило его в текущем моменте, сосредоточив внимание на радости жизни с двумя его сыновьями.
Другим клиентам может понадобиться другая помощь во время закрытия, например, дыхательные упражнения с самостоятельным постукиванием по ноге или без него или объятия бабочки. Все упражнения направлены на усиление парасимпатической нервной системы клиента. Клиенту ни в коем случае нельзя разрешать покидать сессию, если он находится в состоянии крайнего беспокойства.
В центре Soldier Center у нас есть “Комната подготовки”, тихое место без окон, специально спроектированное при строительстве здания, чтобы обеспечить тихое и безопасное место для клиентов. При необходимости мы приглашаем клиента посидеть в комнате подготовки несколько минут, пока он не будет готов покинуть офис.
Психотерапевтам необходимо оценить клиента на наличие любых диссоциативных реакций, которые могут помешать способности клиента сохранять чувство присутствия для обеспечения самоконтроля. Осторожность оправдана, когда клиент находится в эйфорическом состоянии после успешной переработки тревожного воспоминания. Один коллега, опытный EMDR-терапевт, рассказал о клиентке, которая вышла из кабинета в таком хорошем настроении, что врезалась сзади в полицейскую машину, останавливаясь на светофоре.
Этот психотерапевт теперь оценивает функционирование клиентов в текущем моменте, когда они находятся в состоянии эйфории, а также в состоянии стресса из-за интенсивной переработки воспоминаний.
Шапиро [Shapiro, 2018] отмечает важность опроса клиента в конце сессии. Это помогает клиенту понять, что произошло во время сессии, подчеркивая достигнутый клиентом прогресс. Иногда обработка может активировать дополнительный необработанный материал. Например, через два дня после лечения солдата-пехотинца, завершившегося полной сессией (SUD = 0, VOC = 7 и четкое сканирование тела), солдат позвонил и сообщил, что у него возникли навязчивые воспоминания о самоубийстве дочери друга в соседней спальне, когда он и его жена провели ночь со своим другом и его семьей. Солдат забыл об этом инциденте, не припомнив его во время фазы сбора анамнеза.
Мой обеденный перерыв был свободен, поэтому я пригласил солдата прийти, чтобы переработать навязчивое воспоминание. Он это сделал, и через 20 мин. переработки стало ясно, что показатель SUD снизился до нуля! Завершив сессию при показателе VOC, равном семи и четком сканировании тела, мы добились нейтрализация воспоминания, которое больше никогда не возникало внезапно. В то время как самоубийство дочери друга было и всегда будет печальным событием, эмоциональный заряд, связанный с этим воспоминанием, больше никогда не возвращался.
Полезно объяснить клиенту, что любое продолжение образов или мыслей в памяти является результатом продолжающейся переработки воспоминаний, которую мозг пытается завершить.
Иногда это включает усиление ночных кошмаров в течение двух или трех ночей, прежде чем они исчезнут. Хотя это происходит редко, в целях безопасности важно, чтобы у вашего клиента была контактная информация, если ему потребуется дополнительная помощь и поддержка между сессиями. Это еще больше повышает чувство безопасности клиента на протяжении всего процесса лечения.
