В этой и последующих статьях на сайте рассматриваются симптомы черепно-мозговой травмы, показатели, используемые военными и службами по делам ветеранов для оценки степени тяжести травмы, а также ключевые вопросы, связанные с сочетанием симптомов черепно-мозговой травмы и посттравматического стрессового расстройства.

Кроме того, в отдельной статье на сайте описывается эффективное применение EMDR-терапии для лечения посттравматического стрессового расстройства у лиц с сочетанными диагнозами посттравматического стрессового расстройства и черепно-мозговой травмы. Приводится обзор мер по лечению посттравматического стрессового расстройства для применения в военных, ветеранских и частных медицинских учреждениях. В отдельной статье на сайте приводится пример конкретного клинического случая.

В этой и последующих статьях на сайте рассматривается применение EMDR-терапии при лечении клиентов, у которых диагностировано как посттравматическое стрессовое расстройство, так и черепно-мозговая травма легкой и средней степени тяжести. Поскольку многие психотерапевты лечат клиентов с этими двойными диагнозами, ниже приводится обзор методов оценивания черепно-мозговой травмы, при этом EMDR-терапия рассматривается как метод лечения.

Черепно-мозговая травма средней и легкой степени тяжести признана характерной травмой среди военнослужащих США и союзников, участвовавших в операциях “Иракская свобода” и “Несокрушимая свобода”. Термин “черепно-мозговая травма”, также известная как “сотрясение мозга”, относится к фактической травме, полученной пострадавшим.

Диагностическая категория, характеризующая эту травму известна как “нейрокогнитивное расстройство, вызванное черепно-мозговой травмой” в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5) и в одиннадцатой пересмотренной Международной классификацией болезней МКБ-11 (International Classification of Diseases ICD-11).

Эта категория относится к нарушениям и когнитивным симптомам, которые могут возникнуть после черепно-мозговой травмы [АРА, 2013].

Причиной черепно-мозговой травмы могут быть три разных источника: а) прямая травма; б) движение головы; в) избыточное давление. При прямой травме происходит сильный удар головой или по голове. В этой ситуации мозг испытывает удар, а затем встречный удар (так называемая “противоударная травма”).

Травма, вызванная движением головы, является косвенной травмой. Она представляет собой результат внезапного ускорения движения головы, за которым следует замедление, например, хлыстовая травма. Этот тип травмы обычно приводит к повреждению аксональных волокон головного мозга. Это длинные нервные волокна, передающие сообщения отдаленным нервным клеткам. Этот тип повреждения влияет на способность мозга эффективно взаимодействовать с отдаленными нервными клетками.

Повышенное давление вызвано взрывами, разрывными боеприпасами и диффузным повреждением головного мозга. Этому типу травм уделяется значительное внимание в военных исследованиях, поскольку взрывы бомб представляют собой заметную долю черепно-мозговых травм у военнослужащих.

За 18-летний период с января 2000 года по декабрь 2017 года черепно-мозговая травма была диагностирована более чем у 370 тыс. военнослужащих [Defence and Veterans Brain Injury Center, 2018a]. Учитывая требования по поддержанию здоровья военнослужащих, командование вооруженными силами США осознало важность выявления сотрясений мозга и обеспечения их лечения как можно раньше.

Поскольку многие военные и ветераны, находящиеся на действительной военной службе, посещая EMDR-терапевтов, сообщают о случаях черепно-мозговой травмы в анамнезе наряду с посттравматическим стрессовым расстройством, понимание лечения посттравматического стрессового расстройства в сочетании с черепно-мозговой травмой имеет большое значение для лечения почти 20% ветеранов. Знание этого материала важно для дальнейшего профессионального развития психотерапевта.

По степени тяжести черепно-мозговые травмы классифицируются как легкая, средняя или тяжелая в зависимости от спутанности сознания и дезориентации человека во время инцидента. На оценку влияют баллы по шкале комы Глазго (GCS — Glasgow Coma Scale), длительность потери сознания (LOC — Loss of Consciousness) и продолжительность посттравматической амнезии (РТА — Posttraumatic Amnesia). Критерии, установленные Министерством по делам ветеранов и Министерством обороны США, приведены в табл. ниже.

а) Оценка черепно-мозговой травмы и сбор анамнеза. Оценка черепно-мозговой травмы должна включать физическое обследование с подробным анамнезом, нейровизуализацию, нейропсихологическое тестирование и скрининг. Для точного диагностирования черепно-мозговой травмы необходим полный и тщательный сбор анамнеза. Сотрясение мозга и умеренную черепно-мозговую травму можно диагностировать с помощью визуализации головного мозга с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Тем не менее, их клиническое использование обычно ограничивается научными исследованиями. Компьютерная томография может выявить кровоизлияния и следы ушибов. Такие скрининги, как стандартизированная оценка сотрясения мозга (SAC — Standartized Assessment of Concussion), наряду с мини-тестированием психического статуса (MMSE — Mini Mental Status Exam), могут помочь определить, нужны ли дальнейшие оценки [VA/DOD, 2015].

Характер глобальной войны с терроризмом привел к тому, что вооруженные силы США и их союзников подверглись воздействию самодельных взрывных устройств, реактивных гранатометов, минометов, а также террористов-смертников. Все это вызывает взрывные ранения как физические, так и психологические. Благодаря защите с помощью личных бронежилетов, таких как кевларовые, военнослужащие выживают после некоторых взрывов, которые в прошлом могли бы стать смертельными.

Боевые бронированные машины еще больше повысили живучесть человека. Броня часто защищала тело военнослужащего, оставляя мозг уязвимым для взрывов, которые могут привести к черепно-мозговой травме. Физическое выживание дополнительно повышается благодаря быстрому реагированию медицинских бригад и достижениям в области неотложной медицинской помощи. У людей с почти смертельными ранениями сейчас гораздо больше шансов выжить по сравнению с предыдущими войнами.

В настоящее время, когда стало обязательным требование тестирования военнослужащих, находившихся в пределах 50-метровой зоны взрыва, увеличилось количество случаев выявленной черепно-мозговой травмы. Раньше, до появления системной оценки черепно-мозговой травмы, солдаты, выполняя свою миссию, отмечали, что взрывы вызывают у них звон в ушах.

Многочисленные солдаты спецназа постоянно устанавливали и взрывали заряды, при этом давление на мозг от взрыва было нормальной частью выполнения их служебных обязанностей. Если не наблюдались тяжелые симптомы, оценка черепно-мозговой травмы не проводилась.

Правила Министерства обороны США по лечению сотрясений мозга, диагностированных как черепно-мозговые травмы средней тяжести, изложены в документе DoD Policy Guidance for Management of Mild Traumatic Brain Injury/Concussion in the Deployed Setting (“Руководство Министерства обороны США по лечению легких черепно-мозговых травм/сотрясений мозга в условиях дислокации”) [Department of Defense, 2012].

Эти рекомендации обеспечивают надлежащее реагирование для выявления, отслеживания, оценивания и лечения военнослужащих, потенциально пострадавших в результате сотрясения мозга.

Когда происходит взрывная травма, медицинская сортировка в первую очередь занимается более серьезными травмами. Если не наблюдается явных признаков сотрясение мозга можно не заметить.

Правила Министерства обороны США [Department of Defense, 2012] требуют, чтобы лицо, которое не находилось в транспортном средстве и находилось в пределах 15 м от взрыва или упало на землю, должно быть протестировано в течение одной недели. Лица, получившие три контузии за одну командировку, подлежат исключению из боевого состава. Командный состав должен реагировать на такие ситуации в течение 24 ч.

Военные США разработали методику оценивания острого сотрясения мозга (МАСЕ — Military Acute Concussion Evaluation) для стандартной проверки психического состояния военнослужащих, отправляющихся в места боевых действий, и выявления у них признаков черепно-мозговой травмы средней тяжести. Ее цель — оценить военнослужащих с подозрением на черепно-мозговую травму средней тяжести, а также выявить симптомы, связанные с этим диагнозом. Методика МАСЕ состоит из четырех разделов [Defense and Veterans Brain Injury Center, 2007].

- Проверка сотрясения мозга. Военнослужащий сообщает о характере травмы головы и отвечает на вопросы, используемые для определения тяжести травмы, включая: потерю сознания (LOC), изменения сознания (АОС) и посттравматическую амнезию (РТА). Получив положительный ответ хотя бы на один вопрос, оценщик переходит к дополнительным компонентам руководства МАСЕ.

- Когнитивный экзамен. Оценщик подсчитывает баллы за ориентацию, краткосрочную память, концентрацию и отсроченное воспроизведение. Баллы суммируются (максимально возможная сумма равна 30) и указываются в конце формы МАСЕ.

- Неврологическое обследование. Выполняются тесты на реакцию зрачков на свет, беглость речи, силу захвата, дрейф пронаторов (указывающий на мышечную силу/слабость и компенсаторную адаптацию), поиск слов и равновесие. В конце формы МАСЕ благоприятные результаты тестов выделяются зеленым цветом, а аномальные — красным.

- Скрининг симптомов. Проводится скрининг симптомов, включая головокружение, проблемы с памятью, головную боль, тошноту/ рвоту, концентрацию внимания, раздражительность, нарушения зрения и звон в ушах. Кроме того, запрашивается история сотрясения мозга за последние 12 месяцев. Ряду симптомов присваивается буквенная оценка, то есть “А” означает отсутствие симптомов, а “В” указывает на один или несколько симптомов. Эта оценка также указывается в форме МАСЕ.

Военнослужащим, получившим сотрясение головного мозга, рекомендуется провести обследование по методике МАСЕ в течение первых 24 ч после инцидента, чтобы своевременно получить надлежащее внимание. Тесты МАСЕ, сопровождаемые медицинским осмотром, помогают определить, может ли военнослужащий быть возвращен в строй или должен пройти медицинское освидетельствование. Исследования показывают, что 90% лиц, у которых диагностирована черепно-мозговая травма, выздоравливают в течение одной недели [Center for Deployment Psychology, 2011].

Во время боевых действий взрывная травма является основной причиной черепно-мозговых травм. Со взрывами связаны четыре уровня повреждения головного мозга [Barth, Isler, Helmick, Wingler & Jaffee, 2010].

1. Первичное — прямое повреждение клеток головного мозга давлением взрыва.

2. Вторичное — черепно-мозговая травма от воздействия снарядов, например осколков от взрыва.

3. Третичное — черепно-мозговая травма в результате столкновения с неподвижными объектами или дорожно-транспортных происшествий, таких как опрокидывание.

4. Четвертичное — черепно-мозговая травма вследствие вдыхания ядовитых газов при взрыве или потеря крови вследствие травматической ампутации.

б) Симптомы черепно-мозговой травмы. Симптомы черепно-мозговой травмы могут быть острыми или развиваться позже. К ним относятся потеря сознания, амнезия, головная боль, спутанность сознания, тошнота, головокружение, рвота, изменения зрения или шум в ушах. Подострые симптомы могут включать проблемы с памятью и когнитивными способностями, нарушение сна, раздражительность и утомляемость. Позднее появление симптомов может включать нейрокогнитивные расстройства из-за болезни Паркинсона или болезни Альцгеймера.

в) Постконтузионные признаки. Большинство военнослужащих, получивших черепно-мозговые травмы, восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев. Однако от 15% до 30% продолжают испытывать симптомы в течение года после получения травмы [Нои et al., 2011; Pugh et al., 2019]. Людям, которые подтверждают физические, когнитивные и аффективные симптомы через год после травмы, ставят диагноз “постконтузионный синдром” или “стойкий постконтузионный синдром”.

Военнослужащие с черепно-мозговыми травмами чаще, чем их гражданские коллеги, испытывают постконтузионный синдром.

Физические постконтузионные симптомы включают чувствительность к свету или шуму, утомляемость и нарушения сна, головокружение и проблемы с равновесием, а также головные боли. Умеренные и тяжелые симптомы включают кому, слабость или паралич, языковые и коммуникативные проблемы. Когнитивные симптомы включают забывчивость, плохую концентрацию внимания, изменения речи, замедление мышления и поведения, плохую организацию и выполнение действий, трудности со скоростью обработки информации и потерю осознания.

Человек может испытывать эмоциональные/поведенческие симптомы, такие как перепады настроения, а также эмоциональную лабильность, отсутствие мотивации, апатию, импульсивность и расторможенность, депрессию, тревогу, потерю чувствительности и беспокойство.

После черепно-мозговой травмы может быть диагностировано ней-рокогнитивное расстройство. Когнитивные нарушения вследствие черепно-мозговой травмы могут проявляться в виде трудностей с концентрацией внимания, исполнительными функциями, обучением и памятью, а также скоростью обработки информации и социальным познанием. Дополнительные нейрокогнитивные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме могут проявляться афазией, конструкционной диспраксией и/или пространственным игнорированием [АРА, 2013].

г) Черепно-мозговые травмы среди ветеранов войн в Ираке и Афганистане. В национальном исследовании случайной выборки [Lindquist, Love & Elbogen, 2017] было рассмотрено 1388 ветеранов, переживших теракт 11 сентября. Всего по выборке 17,3% участников соответствовали критериям черепно-мозговой травмы во время прохождения военной службы. Половина участников сообщили о множественных травмах головы, а также о более высоких показателях посттравматического стрессового расстройства, депрессии, суицидальных мыслях и болях в спине.

Наиболее частыми причинами травм головы были взрывы (33,1%), попадание предметов в голову (31,7%) и падение (13,5%). Множественным травмам головы сопутствовали большое количество случаев посттравматического стрессового расстройства, депрессии, суицидальных мыслей, насилия, головных болей и болей в спине.

Ранее на предмет черепно-мозговой травмы проверялась боевая группа бригады армии США [Terrio et al., 2007]. Из 3973 солдат, служивших в Ираке, 1292 человека получили ранения. Из этого числа у 907 диагностирована черепно-мозговая травма, а у 385 были выявлены другие виды травм. В общей сложности 22,8% солдат боевой группы бригады, вернувшихся из Ирака, имели подтвержденную черепно-мозговую травму.

- Также рекомендуем "Оценка посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), связанного с черепно-мозговой травмой при EMDR терапии - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.11.2026