Оценка посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), связанного с черепно-мозговой травмой при EMDR терапии - по руководству США
Посттравматическое стрессовое расстройство может предшествовать травме головы, развиваться одновременно или иметь более позднее начало. Как отмечается в обзоре опубликованных исследований Карлсона и его коллег [Carlson et al., 2011], развитие сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и черепно-мозговой травмы может сильно различаться.
Хоуг и его коллеги [Hoge et al., 2008] опросили 2525 солдат армейской пехоты через три и четыре месяца после их возвращения со службы. Из этого числа 4,9% (124 солдата) сообщили об инциденте с потерей сознания, 10,3% (260 солдат) сообщили об изменении психического состояния, а 17,2% (435 солдат) сообщили о других травмах.
Среди солдат, которые сообщили о потере сознания, 43,9% также соответствовали диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства.
Это исследование показало, что солдаты с черепно-мозговой травмой средней тяжести, в первую очередь те, у кого происходила потеря сознания, также пропускали работу, чаще посещали врачей, сообщали об общих проблемах со здоровьем и имели больше соматических и постконтузионных симптомов.
После поправки на депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство больше не было обнаружено существенной связи черепно-мозговой травмы с симптомами или состоянием физического здоровья за исключением головных болей.
Было обнаружено, что среди солдат, отправленных в Ирак, сотрясения мозга и другие черепно-мозговые травмы средней тяжести тесно связаны с посттравматическим стрессовым расстройством и проблемами с физическим здоровьем. Было обнаружено, что как интенсивность боя, так и потеря сознания в значительной степени связаны с посттравматическим стрессовым расстройством.
Было обнаружено, что после перенесенной черепно-мозговой травмы риск посттравматического стрессового расстройства увеличивается в два и три раза [Bryant et al., 2010, Miller et al., 2015, Stein et al., 2015]. Вастерлинг, Якоб и Расмуссон [Vasterling, Jacob & Rasmusson, 2018] в своем обзоре рассмотрели заболевания, сопутствующие посттравматическим стрессовым расстройством и черепно-мозговой травме, и отметили, что события, ведущие к черепно-мозговой травме, часто являются психологически травмирующими.
Травма головного мозга может препятствовать разрешению эмоций после психологической травмы. Развитие посттравматического стрессового расстройства может развиться до возникновения черепно-мозговой травмы, во время инцидента или после него.
Если посттравматическое стрессовое расстройство развилось до инцидента, приведшего к черепно-мозговой травме или в результате события, при котором произошла травма, это может осложнить процесс ее заживления. Как и ожидалось, люди, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством и получившие черепно-мозговую травму средней тяжести, часто страдают от других проблем со здоровьем.
Они часто испытывают головные боли, суицидальные импульсы, депрессию, множественные боли, а также имеют расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Было обнаружено, что ветераны подвержены повышенному риску суицидальных мыслей и насильственных импульсов, связанных с сочетанием хронической боли и посттравматического стрессового расстройства в сочетании с черепно-мозговой травмой или без нее [Blakey et al., 2018].
Различные агентства используют разные формы оценки при сборе анамнеза клиента, связанного с посттравматическим стрессовым расстройством. Военнослужащие действительной службы проходят проверку на посттравматическое стрессовое расстройство во время ежегодного медицинского осмотра военнослужащего. Оценка первичной медико-санитарной помощи (Primary Care-PTSD Screen — PC-PTSD) может включать скрининг первичной медицинской помощи на посттравматическое стрессовое расстройство черепно-мозговой травмы, за которым следует, если это необходимо.
Если результат первичного осмотра PC-PTSD оказался неблагоприятным, применяется контрольный список ПТСР (PTSD Checklist — PLC). Военнослужащие, которые были направлены на боевые действия, должны пройти оценку состояния здоровья в течение 30 дней после их возвращения (Post-Deployment Health Reassessment — PDHRA). Последующая повторная оценка состояния здоровья после боевых действий должна быть завершена в течение 90-180 дней после их повторного развертывания на исходной позиции.
Лиц, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, направляют в соответствующее учреждение по охране психического здоровья в вооруженных силах, Министерство по делам ветеранов или к местному поставщику услуг по охране психического здоровья, когда требуется дополнительная психологическая помощь, как в случае с общественным центром, таким как Soldier Center.
Поставщик психиатрических услуг или клиника проводят соответствующую диагностическую оценку посттравматического стрессового расстройства с использованием таких инструментов, как шкала посттравматического стресса, проводимая клиницистом, контрольный список посттравматического стресса-5 (PCL-5) или пересмотренная шкала влияния событий (IES-R).
Министерство по делам ветеранов выявляет посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов во время различных клинических проявлений. Диагноз посттравматического стрессового расстройства может быть частью предшествующего диагноза, установленного во время скрининга первичной медико-санитарной помощи с использованием процедуры PC-PTSD или во время клинического опроса, в котором оценка может включать шкалу ПТСР, проводимую клиницистом в соответствии с руководством DSM-5 (Clinician Admistired PTSD Scale for DSM-5 — CAPS-5).
Для ускорения процесса можно также использовать контрольный список ПТСР (PCL-5).
Гражданские психотерапевты при лечении военнослужащих и ветеранов для оценки посттравматического стрессового расстройства используют различные показатели, в частности, пересмотренную шкалу воздействия событий IES-R, а также шкалу CAPS-5 и контрольный список PCL-5. Часто местные практикующие психотерапевты по месту жительства получают направления с диагнозом посттравматического стрессового расстройства, предоставленным как часть обоснования.
В центре Soldier Center мы используем пакет инструментов для оценки PTSD (см. раздел “Ресурсы” в конце главы). Он включает в себя шкалу IES-R, контрольный список PCL-5, шкалу диссоциации-II, шкалу симптомов моральной травмы (военную версию) и опросник посттравматического роста. Кроме того, при необходимости в центре Soldier Center в качестве дополнительных показателей используются шкала депрессии Бека и шкала тревоги Бека.
У военнослужащих, имеющих средние или тяжелые черепно-мозговые травмы, риск посттравматического стрессового расстройства увеличивается по мере увеличения тяжести черепно-мозговой травмы [Ruff, Riechers, Wang, Piero & Ruff, 2012]. Вастерлинг и его коллеги [Vasterling et al., 2018, p. 98] отметили, что в настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что основные элементы доказательной терапии должны быть изменены для лечения широкого диапазона тяжести черепно-мозговых травм.
Бессознательные воспоминания, связанные с черепно-мозговыми травмами, могут иметь аспекты, хранящиеся в имплицитной памяти. EMDR-терапевты знают об эффективности этой методики при лечении имплицитных воспоминаний, если воспоминания имеют какой-то отличительный характер, например сопутствующие телесные ощущения. Часто EMDR-терапевты также лечат воспоминания непосредственно до воспоминаний о травме и воспоминаний о возвращении в сознание.
