Последовательность TICES для активации целевых воспоминаний у военного и ветерана боевых действий в фазе оценивания EMDR терапии - по руководству США
Каждый из вопросов для оценивания выстроен в определенной последовательности, чтобы активировать различные компоненты целевого воспоминания в правильном порядке. Как только целевое воспоминание идентифицировано для лечения, последующие вопросы задаются в последовательности аббревиатуры TICES (цель = образ + когниции [негативные и позитивные] + эмоции + ощущения).
а) Образ. Ментальная картина может быть очень активным компонентом целевого воспоминания. Большинство людей могут легко восстановить образ, когда они вспоминают, что произошло. Доступ к нему можно получить, задав несколько разных вопросов.
"Какая картина лучше всего представляет для вас это переживание?"
Вопрос, который обращается к наиболее тревожному аспекту воспоминания, также может быть таким:
"Какая картина представляет собой худшую часть переживания, когда вы думаете об этом сейчас?"
Небольшой процент людей не может визуализировать мысленную картину, поэтому вы можете спросить их:
"Если подумать об этом переживании, что самое худшее вы можете назвать в данный момент?"
Активация мысленного образа приводит в фокус сознательное восприятие целевого воспоминания. Количество времени, которое клиент тратит на описание ментальной картины, может варьироваться, пока образ достаточен для активации целевого воспоминания. Многим клиентам легче вспомнить образ, чем другие компоненты воспоминания. Начав с ментальной картины, вы сможете легче получить доступ к другим аспектам инцидента.
б) Критерии отбора негативных когниций. Рассмотрим характеристики негативных когниций.
- Имеет отрицательный смысл
- Иррациональная (в какой-то степени, не обязательно полностью)
- Самореферентная (я-утверждение)
- Обобщается (применяется к другим подобным ситуациям)
- Воспринимается относительно достоверно
- Является текущим убеждением о себе.
Негативная когниция — это вербализация аффекта. Важность идентификации негативных когниций трудно переоценить. Эффективная негативная когниция активирует аффект, то есть ее произнесение воспринимается как удар под дых. Это мысль, которой клиент традиционно избегает из-за уровня дистресса, возникающего в момент ее осознания.
Это никак не помогает психологической борьбе клиента, поскольку он сталкивается с тем, чего избегал. Клиент постоянно жил с этой мучительной мыслью, просто фрагментируя ее. Негативная когниция — это утверждение о сущности человека, а не его действиях или поведении. Например, вместо того, чтобы сказать: “Я ошибся”, что является здоровой реакцией, негативная когниция формулируется как “Я неудачник” или “Я бестолковый”.
Для медика примером негативной когниции является утверждение “Я некомпетентен” вместо рационального утверждения “Я не смог вылечить пациента”.
Вопросы, связанные с доверием, могут быть расплывчатыми. Например, если человек говорит: “Я не могу ему доверять”, неизвестно, связано ли это с неспособностью клиента доверять вообще или с тем, что другой человек не заслуживает доверия. В таком случае я бы спросил: “Что это говорит о вас как о личности?” Если человек находится в ситуации, в которой он не может доверять кому-то, в чем суть этого человека?
Часто человек отвечает, что если он находится в отношениях с человеком, которому не может доверять, значит, он уязвим. Тогда, если человек не может никому доверять, негативная когниция может формулироваться как “Я уязвим”.
Идентификация негативной когниции может быть сложной задачей. Иногда я спрашиваю ветерана: “Когда вы остаетесь в одиночестве, и у вас возникают негативные мысли, которые вы используете, чтобы упрекать себя за эту ситуацию, о чем вы думаете?” Я подчеркиваю: “Я хочу узнать, каково было вам оказаться в той ситуации (определенное целевое событие)”.
Когда клиент изо всех сил пытается придумать негативную когницию, может быть полезным спросить его: “Что это говорит о вас?” или “Что вас беспокоит в такой ситуации?” Помимо этого, сместите фокус с негативного убеждения о себе в данной ситуации, чтобы сосредоточиться на том, как ее последствия негативно влияют на клиента сейчас. Один медик спросил меня: “А что если негативную когницию придумать невозможно?
Я подсказал ее моему клиенту”. Мой ответ был таким: “Вы перед этим сказали: “Я сыт по горло”. Его ответ: “Да, я думаю, это негативно, не так ли?” Фокус был смещен с его оценки самого инцидента на то, как последствия ситуации повлияли на него. Он был сыт по горло. Эта негативная когниция помогла клиенту переработать целевое воспоминание.
Лидс [Leeds, 2016] ссылается на Роджера Соломона (Roger Solomon), д-ра философии, который имеет значительный опыт работы с службами экстренного реагирования, объясняя, что эта группа высококвалифицированных специалистов может реагировать на чрезвычайные ситуации не просто со страхом или беспомощностью, а с ужасом.
У спасателей и некоторых военнослужащих негативная когниция может быть больше связана с характером события, чем с комментарием об их действиях. Если аффект возник, значит, негативная когниция работает.
Можно также обратиться к списку негативных и позитивных когниций, предлагаемых в качестве примеров в базовом учебном пособии по EMDR-терапии. Попросите клиента просмотреть список и сказать, есть ли в нем подходящая когниция для целевого инцидента или события. Имейте в виду, что эффективность негативной когниции заключается в ее вербализации аффекта.
Как только аффект активируется с помощью негативной когниции и внимание привлекается с помощью других оценочных вопросов, клиент готов к переработке, начиная со следующей, четвертой фазы (десенсибилизации).
Военнослужащие и ветераны, как правило, являются очень ответственными людьми. Чувство ответственности часто проявляется в негативных когнициях, выражаемых клиентом. В военном сообществе недопустимо перекладывать вину на других. Военная цепочка командования всегда гарантирует, что кто-то за что-то отвечает и на кого-то возлагается ответственность за определенные задачи.
Каждое лицо определено как имеющее свои зоны ответственности. В то же время термин “оставайся на своей полосе” напоминает персоналу о том, что нельзя вмешиваться в обязанности и ответственность других. Тема ответственности часто развивается в детстве, когда людей приучают слушаться старших или подчиняться членам семьи , неся ответственность за определенные обязанности. Для этих людей лидерские роли часто являются вполне естественным предположением.
Сильное чувство ответственности также делает человека уязвимым для чувств вины, стыда и моральной травмы. Человек легко выражает свою ответственность за никчемность или действие в категориях негативных когниций. Чувство ответственности за никчемность часто зарождается в раннем детстве, в среде, в которой воспитание основано на чувстве стыда, которое способствует развитию у человека общего чувства никчемности.
Чувство никчемности легко маскируется, когда служебные дела идут хорошо и человек получает награды и повышения за свою службу. Оно проявляется, когда что-то идет не так, и человек начинает ненавидеть себя, эмоционально избивая себя. Моральная травма часто развивается из ориентации на ответственность за никчемность.
в) Позитивная когниция.
“Когда вы вспоминаете эту картину (или переживание), что бы вы предпочли думать о себе”
Идентификация правильной позитивной когниции определяет направление EMDR-терапии. После того, как уровень субъективного беспокойства во время четвертой фазы (десенсибилизации) полностью снизится, следующие за ней фаза инсталляции и фаза сканирования связаны с поиском позитивных когниций. Многие люди, страдающие от проблем, связанных со стрессом, никогда не рассматривают альтернативный вариант, например: “Что бы вы предпочли думать о себе, если бы могли?”
В то время как негативная когниция — это вербализация аффекта, позитивная когниция — это вербализация желаемого состояния [Shapiro, 2018, р. 128]. Персональная когниция открывает возможности для новых направлений лечения.
Вопросы о персональных когнициях воспринимаются легче, если их задают сразу после идентификации негативных когниций, что и является целью фазы оценивания. Идентификация позитивной когниции активирует сети позитивных воспоминаний, а также обеспечивает базу для процесса лечения [Shapiro, 2018]. Она выражает надежду, даже если она кажется клиенту невозможной на этапе оценивания. Ниже перечислены признаки позитивной когниции.
- Имеет положительный смысл
- Самореферентная (я-утверждение)
- Обобщается
- Воспринимается как относительно недостоверная
- Относится к той же теме, что и негативная когниция
Потенциальная когниция определяет возможность положительного убеждения о себе. Она открывает возможности клиента и задает направление лечения. Это не просто отрицание негативной когниции. Она открывает новые возможности для клиента, поскольку основное внимание уделяется вопросу: “Что бы вы предпочли думать о себе, если бы могли?”
Иногда, когда клиенты настолько застревают в своем отчаянии, что им трудно осмыслить положительную когницию, я предлагаю: “Если бы у вас была волшебная палочка, и вы могли бы изменить результат в положительную сторону, во что бы вы предпочли верить?” Хотя это и не принятие желаемого за действительное, персональная когниция должна быть самым сильным реалистичным заявлением, которое может сделать клиент, даже если в данный момент в нее трудно поверить.
После обработки целевого воспоминания, которое имело разрушительные результаты, клиент может сформулировать позитивную когницию: “Я извлек уроки из этого” или “Я сделал мир лучше!” Для ветерана, чьим целевым воспоминанием была боевая операция, в ходе которой имела место гибель детей, и возникло понимание того, что этот факт необратим, позитивной когницией может быть утверждение “Я сделал мир более безопасным во имя этих детей!”
Исследования показали, что EMDR-терапия не позволяет клиенту включать что-либо недопустимое или неуместное в свою систему убеждений.
Как только в ходе EMDR-терапии начнется переработка воспоминаний, персональная когниция, скорее всего, изменится. Поскольку перспектива, связанная с целевым воспоминанием, меняется, позитивная когниция также часто меняется. Один ветеран, чьим целевым воспоминанием была боевая операция, идентифицировал позитивную когни-цию как утверждение “Я выжил”.
После четвертой фазы, в ходе которой произошла переработка воспоминаний и нейтрализация тревожного аффекта, этот ветеран изменил позитивную когницию на утверждение “Я благодарен судьбе”.
г) Достоверность когниции.
“Когда вы думаете о воспоминании, насколько верными кажутся вам сейчас слова (повторите позитивную когницию) по шкале от единицы до семи, где единица означает совершенно ложное утверждение, а семь — абсолютно истинное?”
Доктор Шапиро включила в фазу оценивания два базовых показателя. Одним из показателей была единица беспокойства Джозефа Вольпе [Wolpe, 1956], выбранная для измерения уровня тревоги, связанной с конкретным инцидентом. Второй показатель, VOC, был разработан для измерения того, насколько правдоподобной ощущается позитивная когниция клиентом при фокусировке на целевом воспоминании.
Показатель VOC разработан для использования другой числовой шкалы (от единицы до семи) по сравнению со шкалой SUD, которая изменяется от нуля до десяти. Кроме того, направления этих шкал противоположны друг другу. Показатель VOC — это реалистичный показатель, который представляет собой вероятность позитивного результата. Чем больше показатель VOC, тем лучше, а по шкале SUD чем меньше показатель, тем лучше.
Показатель VOC оценивается после идентификации клиентом соответствующей позитивной когниции. Она должна быть реалистичной, а не вымышленной, и основываться на том, что клиент считает уместным принять. Если оценка VOC равна единице, убедитесь, что позитивная когниция является реалистичной для клиента, то есть, что это убеждение потенциально может быть достигнуто.
И, конечно же, если еще до переработки показатель VOC равен шести или семи, то необходимо найти другую позитивную когницию, которая не совсем правдоподобна, но желательна.
д) Эмоции.
“Когда вы думаете о воспоминании и словах (повторите негативную когницию), какие эмоции вы испытываете сейчас?”
Идентификация эмоции или эмоций достигает двух целей: а) активирует сознательное восприятие эмоционального аспекта целевого воспоминания; и б) активирует любые связанные сети воспоминаний, организованные с аналогичными эмоциональными связями. Негативная когниция используется в качестве ссылки, поскольку она представляет собой вербализацию аффекта.
Затем эмоциональная активация подготавливает клиента к более реалистичному измерению последующего показателя SUD. Распознавание эмоций и активация подобных эмоционально заряженных сетей помогают подготовить клиента к возможной эмоциональной реактивности.
Идентификация эмоций может быть диагностическим процессом, поскольку люди, которые изо всех сил пытаются определить, что они чувствуют, более восприимчивы к неожиданным эмоциям, появляющихся на более поздних этапах переработки. Неожиданный всплеск эмоций, возникающих ниоткуда, оставляет у клиента чувство потери контроля и только усиливает его тревогу из-за происходящих непредвиденных событий.
Напротив, способность легко обозначать эмоции обычно указывает на то, что человек обладает большей конгруэнтностью и лучше осознает, что он чувствует.
Клиентам, которым трудно подобрать слова, соответствующие эмоциям, я иногда предлагаю на выбор четыре категории: “Какое из слов “счастливый”, “грустный”, “безумный” и “тревожный” ближе всего к тому, что вы сейчас испытываете?” Если у некоторых клиентов возникают трудности с использованием слов, обозначающих чувства, я спрашиваю: “Если бы вы просканировали свое тело на предмет цветов, какие цвета вам запомнились бы?” Это меняет язык, привлекая внимание к самосознанию.
е) Единицы субъективного беспокойства.
“Оцените по шкале от нуля до десяти, где нуль — это отсутствие беспокойства или безмятежность, а десять — это самая сильная тревога, которую вы можете себе представить, силу вашего беспокойства?”
Показатель SUD был разработан Вольпе [Wolpe, 1956]. Будучи бихевиористом, Вольпе разработал этот показатель для самоотчета для измерения уровня беспокойства клиента при систематическом лечении десенсибилизации. Показатель SUD был включен в EMDR-терапию в качестве базового показателя на раннем этапе ее разработки. Вольпе включил EMDR-терапию в свои исследования вскоре после первоначальной публикации исследования Шапиро [Shapiro, 1989].
Он опубликовал тематическое исследование [Wolpe & Abrams, 1991] об эффективности быстрого движения глаз в лечении 43-летней женщины, подвергшейся сексуальному насилию. Каплан, Смит и Кунс [Kaplan, Smith & Coons, 1995] провели оценивание его достоверности.
Показатель SUD измеряет уровень стресса, связанного с воспоминанием о событии. На этапе оценки показатель SUD обычно относится к конкретному целевому воспоминанию. При использовании показателя SUD во время последующей переработки психотерапевту иногда приходится напоминать клиенту, что он измеряет эмоциональный заряд, связанный с конкретным целевым воспоминанием, а не общий уровень дистресса. При измерении показателя SUD акцент всегда делается на текущем переживании с помощью словами: “Насколько это беспокоит вас сейчас?”
Иногда клиент занижает уровень нарушения, особенно если целевое воспоминание произошло когда-то в прошлом. Часто ранние детские воспоминания бывают разделены на части, и событию, связанному с ними, уделяется мало внимания. Фрагментация снижает уровень беспокойства до тех пор, пока не активируется воспоминание. Активация повышает уровень показателя SUD. Клиент может сказать: “Теперь, когда мы говорим об этом, это еще больше расстраивает!”
А во время начальных серий двусторонней стимуляции клиент может заявить: “Теперь он увеличивается!” Это явление довольно широко распространено и связано с успехом избегания до тех пор, пока память не активируется во время оценивания. Когда кажется, что существует несоответствие между показателем SUD, о котором сообщает клиент, и его невербальными реакциями, может быть полезно спросить: “Насколько вас беспокоят сейчас ощущения в кишечнике?” Это помогает вывести клиента из любого защитного механизма интеллектуализации.
ж) Соматические ощущения.
“В каком месте тела вы это чувствуете?”
Выявление локализации телесных ощущений во время переработки — важное преимущество EMDR-терапии. Этот компонент дополняет другие аспекты обратной связи с клиентом во время лечения. Люди, которые имеют тенденцию испытывать трудности с вербальной обратной связью во время переработки (фазы с четвертой по шестую), обычно могут определить, где они чувствуют соматические ощущения в своем теле. Этот аспект хорошо работает с теми, кто склонен интеллектуа-лизировать ответы. Такие люди склонны слишком много обдумывать свои ответы.
Он эффективен для лиц, озабоченных необходимостью дать правильный ответ на другие вопросы оценивания. Им легче определить местонахождение ощущений в теле. Предположение, стоящее за этим вопросом, состоит в том, что существуют соматические ощущения, связанные с неприятными переживаниями. Клиент не должен теряться в описательных деталях описания ощущений. Простое и краткое указание, где находится ощущение, — это все, что необходимо.
Некоторые клиенты сообщают об онемении, потому что они ничего не чувствуют. Психологическое оцепенение — это состояние, в котором возможно бесчувственное локальное осознание отсутствия ощущений. Следует выяснить, появилось ли это состояние только что или существует уже в течение некоторого времени?
В ответ попросите клиента сосредоточиться на том месте, где он чувствует онемение. Если недостаток чувств носит всеобъемлющий характер, клиенту может помочь упражнение, ориентированное на сенсорное осознавание. Обычно эта проблема выявляется в фазе подготовки. Если это состояние возникнет во время оценивания и закрепится, может быть необходимым уделить время работе с клиентом, попросив его заметить различия в ощущениях своего тела.
Я начинаю с того, что прошу клиента как можно сильнее сжать кулак, а затем разжать ладонь. Затем я прошу клиента описать разницу в своих ощущениях.
Попросив клиента выполнить упражнение с кулаком примерно три раза, я перехожу к дыхательному упражнению, в котором прошу клиента сделать глубокий вдох, максимально наполняя легкие воздухом. “Задержите дыхание на пять секунд, а затем выдохните. Чем, по вашему мнению, отличаются состояния, когда ваши легкие полны воздуха и когда они совершенно пустые при полном выдохе?”
Привлеките внимание клиента к этому различию, попросите его сосредоточиться на ощущениях и сделайте две или три серии (20-25 подходов) двусторонней стимуляции. С этого момента клиент начнет замечать различия в соматических ощущениях. Попросите клиента продолжать выполнять эти упражнения в течение недели, пока он не научится замечать различия.
Клиенты по-разному отвечают на оценочные вопросы. Некоторые отвечают очень лаконично. Другие исследуют историю инцидента во время описания события. В любом случае важно найти момент, чтобы прийти к лучшему, наиболее подходящему ответу. Людям, которые исследуют ответы по мере разработки своего ответа, может потребоваться некоторое ограниченное руководство при переходе от одного компонента воспоминания или вопроса к другому. Их изучение воспоминаний гарантирует, что клиент активировал память.
з) Невербальная оценка (для секретных ситуаций и других конфиденциальных случаев). Еще одна сильная сторона EMDR-терапии — ее способность лечить тревожные воспоминания без разглашения клиентом информации об инциденте. Я лечил людей, чьи травматические события представляли собой военную тайну. О происшествиях ничего не сообщалось. Поскольку EMDR-терапия считается в основном невербальным подходом, я лечил бывших офицеров ЦРУ и офицеров армейской разведки, ничего не зная об их инцидентах.
Все, что мне было нужно, это два слова: одно слово означает изменение или отличие, а другое слово означает отсутствие изменений или постоянство. Клиента просят вспомнить образ, не раскрывая информацию психотерапевту. Исходя из этого мысленного образа, все остальные ответы на этапе оценивания касаются текущего переживания, а не подробностей того, что произошло. В вопросах о негативной и позитивной когнициях используется слово теперь. Вопросы об эмоциях и телесных ощущениях — это текущее переживание, а не описание прошлого.
EMDR-терапия может лечить и разрешать травматические симптомы без того, чтобы клиент когда-либо рассказывал что-либо о происшествиях. Многочисленные офицеры разведки обратились за лечением к EMDR-терапевтам, как только узнали об этом факте.
Эта способность EMDR-терапии лечить тревожные воспоминания без раскрытия какой-либо информации о них полезна для людей, которые не хотят раскрывать описания того, что с ними произошло. Например, лица, подвергшиеся сексуальному насилию, ценят возможность получить лечение, не вдаваясь в неловкие подробности нападения. Возможность лечиться без раскрытия такой информации является долгожданным подарком для многих.
и) Резюме. Оценивание предназначено для активации целевого воспоминания. Порядок вопросов предназначен для активации воспоминания, подобно пилоту, выполняющему предполетную проверку самолета по контрольному списку. Каждый заданный вопрос призван активировать отдельный компонент воспоминаний. В этой статье была рассмотрена последовательность TICES для активации определенных компонентов целевого воспоминания.
Отмечается важность негативной когниции как вербализации аффекта. Позитивная когниция задает направление лечения. Эта фаза активирует целевое воспоминание в рамках подготовки к фазам переработки.
