Пример расширенной подготовки ветерана боевых действий с тяжелым нарушением регулирования и черепно-мозговой травмой к EMDR терапии - по руководству США
Клиент с условным именем Роберт был 38-летним сержантом первого класса (Е-7). Он имел 18-летний военный стаж и участвовал в пяти боевых кампаниях. Он страдал комплексным посттравматическим стрессовым расстройством с тяжелыми диссоциативными проявлениями, включая зрительные и слуховые интрузии. Кроме того, у него была диагностирована черепно-мозговая травма средней степени тяжести с повреждением затылочной доли, которая не позволяла использовать движения глаз.
Его зрительные и слуховые интрузии мешали его способности понимать вопросы и отвечать на них. Это замедляло его реакцию на любое сообщение. Клиент трижды госпитализировался из-за попытки самоубийства в диссоциативном состоянии. Из-за боевых ранений он частично потерял чувствительность в правой руке. Каждую ночь клиент спал всего один или два часа из-за ночных страхов. В ночь перед сессией он спал всего один час, что привело к его постоянной диссоциации в комнате ожидания.
Во время сессии он был чрезвычайно бдителен. Он сообщил о том, что с трудом удерживает внимание, и изо всех сил пытался расслабиться. Во время сессии моей целью было установить некоторый уровень релаксации, несмотря на его трудности, поскольку это отражало его клиническое состояние на большинстве сессий.
В этом сценарии сообщается об использовании техники “Двуручное переплетение” [Shapiro, 2005] для устранения двойственного отношения клиента к настороженности и расслаблению. Ранее на сессии я бросал мяч клиенту, чтобы он сосредоточился на настоящем. Подбрасывание мяча сопровождалось использованием молоточков для медленного двустороннего постукивания. Как только мы начали использовать молоточки, я предложил клиенту позволить одной руке представлять ту часть себя, которая хочет расслабиться, а другой рукой представлять ту часть, которая чувствует себя уязвимой и должна быть начеку.
Я подтвердил его потребность чувствовать себя в безопасности, позволяя части себя расслабиться. Все это время я подбадривал клиента, что у него все в порядке.
Психотерапевт. Вы готовы немного расслабиться?
Клиент. Мое тело просто... Я просто чувствую, что кто-то там есть, и я не могу перестать смотреть. Я не могу остановиться... Я не могу закрыть глаза.
Психотерапевт. А теперь, не могли бы вы сегодня расслабиться?
Клиент. Я пытаюсь, я не знаю, в чем проблема.
Психотерапевт. Мы делаем разные вещи, чтобы помочь вам расслабиться. В этом нет ничего правильного или неправильного. Мы просто работаем с тем, что есть. У вас хорошо получается. Хорошо?
Клиент. Да, сэр.
Психотерапевт. Теперь давайте попробуем эти молоточки. Ну вот.
(Протягивает молоточки клиенту.)
Психотерапевт. Итак, сегодня мы работаем над тем, чтобы какая-то часть вас чувствовала потребность быть настороже, и это нормально. Другая часть вашего тела чувствует, что когда вы наполняете легкие воздухом, это помогает вашей нервной системе успокоиться. Итак, для них обоих нормально быть в таком состоянии. Все в порядке. Сделаем еще пару глубоких вдохов. Наполните легкие воздухом и сделайте это снова. Давайте сделаем это еще раз. Что вы чувствуете, делая эти глубокие вдохи?
Клиент. Вроде бы у меня все не так уж плохо, и я не....
Психотерапевт. Да, хорошо. Итак, давайте просто сделаем это снова, хорошо? Теперь я использую молоточки и дам им немного поработать. Что вы чувствуете теперь?
Клиент. М-м-м.
Психотерапевт. Хорошо. Когда вы это почувствуете, просто сделайте глубокий вдох, как будто вы избавляетесь от плохих переживаний. Давайте сделаем это еще раз, пожалуйста. Просто обратите внимание на то, как чувствуют себя ваши легкие, и давайте повторим это еще раз. И как это ощущается вами сейчас?
Клиент. Так, будто я пуст внутри.
Психотерапевт. Хорошо. Итак, это было как хорошее или плохое чувство? Давайте просто сделаем это еще раз.
Клиент. Внутри все хорошо.
Психотерапевт. Ага. Так что просто заметьте, что чувствуете себя хорошо внутри, и мы сделаем еще один глубокий вдох, хорошо? Теперь это как физкультура внутри. Теперь давайте просто заметим, что одна рука расслаблена, а другая рука напряжена и насторожена. Просто обратите внимание на свои две руки. Одна расслаблена, а другая напряжена. Давайте просто сделаем глубокий вдох и сделаем это еще раз, просто очистив себя изнутри (двусторонняя стимуляция и глубокий вдох). Что вы сейчас чувствуете?
Клиент. Итак, я просто чувствую себя расслабленным внутри.
Психотерапевт. Ну хорошо, это нормально?
Клиент. М-м-м. (Улыбается.)
Психотерапевт. Теперь я буду охранять снаружи, чтобы убедиться, что все в порядке, и поэтому мы просто немного расслабимся внутри. Теперь, если вы сосредоточитесь на той руке, которая чувствует себя расслабленной прямо сейчас, что вы чувствуете? Просто... ничего особенного, это просто спокойствие.
Психотерапевт. Хорошо. Так что просто почувствуйте эту спокойную руку. Я здесь, чтобы быть на страже в этой комнате. У меня есть охрана этой комнаты, и я стою на страже, просто почувствуйте спокойствие в этой руке. Я собираюсь сделать это около пяти раз. Я просто отпускаю ее. Почувствуйте вибрацию. Что вы чувствуете сейчас?
Клиент. Как будто мой живот и левая рука стали расслабленными, я как будто расслабился, вот и все.
Психотерапевт. Это хорошее чувство? Вы расслабились?
Клиент. Да, это хорошее чувство, это просто странно. Это своего рода... Я расслабился. Мой разум не расслаблен. Мой разум...
Психотерапевт. Значит, часть вашего тела может быть расслаблена, даже если ваш разум не расслаблен? Это правильно?
Клиент. М-м-м (утвердительно).
Психотерапевт. Ага. Так что просто снова ощутите это чувство расслабления, и часть вашего тела почувствует необходимость быть начеку. И мы говорили ранее о понятиях “к бою” и “отбой”. Верно?
Клиент. М-м-м (утвердительно).
Психотерапевт. Часть вашего тела чувствует необходимость быть в состоянии готовности. Остальная часть вашего тела знает, что сейчас вы находитесь в бездействии. Итак, мы хотим уделить несколько минут тому, чтобы позволить этой части вашего тела остановиться. Но вы можете быть начеку настолько, насколько это необходимо. Итак, есть ли что-нибудь, что вам нужно в этом кабинете, чтобы чувствовать себя в большей безопасности?
Психотерапевт. Что вы чувствуете?
Клиент. Я расслабился, за исключением части моего разума.
а) Смешанная подготовка: переработка во время сна. Предыдущий сценарий представляет мой ранний подход к развитию навыков самоконтроля с Робертом. Это был эксперимент. Его целью было выяснить, смогу ли я расслабить хотя бы какую-то его часть. Я искал перемен, чего-то, что изменило бы его способность расслабляться. Первоочередной задачей было снижение уровня его диссоциативных приступов. Это позволило провести дополнительную работу на этапе подготовки.
В ходе нескольких сессий Роберт познакомился с различными техниками самоконтроля, пока я продолжал с ним работать. Техника “Безопасное/спокойное место” не подходила Роберту из-за его диссоциативных вторжений и сверхбдительности. Вместо этого я полагался на базовые техники дыхания и постукивания в качестве процедуры релаксации. Это оказало на него некоторое положительное влияние. Я обнаружил, что когда Роберт начал расслабляться, острота интрузий уменьшилась. На самом деле, единственный раз, когда зрительные и слуховые интрузии отступили, был, когда он отдыхал в моем кабинете!
Это указывало на то, что на эти явления можно было повлиять, заставив его расслабиться. Затем, как-то раз Роберт явился на длительную подготовительную встречу, сообщив, что прошлой ночью спал всего час, не зная, сможет ли он вообще расслабиться. Я ответил: “Давайте просто попробуем и посмотрим, что получится”. Из-за недосыпания Роберт заснул после четырех-пяти серий двусторонней стимуляции. Он заснул с все еще работающими молоточками в руке. Поскольку он нуждался во сне, я решил позволить ему продолжать спать, поскольку молоточки продолжали работать на малой скорости.
Я дал ему поспать как можно дольше, вплоть до времени моей следующей встречи. Поставив свой ботинок рядом с его сапогом, я поднял носок своего ботинка и стал постукивать по подошве его ботинка, говоря: “Роберт, пора просыпаться. Это Док. Ты в безопасности в моем кабинете, ты вздремнул.” Я хотел, чтобы он проснулся, зная, где он. Я дал ему около десяти минут, чтобы проснуться и сориентироваться относительно своего местоположения. Когда я спросил его, как он себя чувствует, он сказал: “Я чувствую, что вздремнул. Я чувствую себя довольно хорошо!”
Я продолжал этот процесс еще четыре месяца. На следующий раз я расслабил Роберта с помощью свечей. Он засыпал под медленно оплывающие свечи. Постепенно он восстанавливал столь необходимый сон. Через четыре месяца он с семьей навестил своих родителей. Его мать сказала ему: “Ты значительно лучше выглядишь с тех пор, как я видела тебя в последний раз”.
В этот момент я попросил Роберта выбрать целевое воспоминание, с которым, по его мнению, он мог бы справиться. Это было яркое воспоминание о том, как он потерял нескольких своих солдат в боевых действиях. Перерабатывая воспоминания, он начал плакать и горевать — впервые после их смерти пять лет назад. Опыт Роберта научил меня, что есть модифицированные методы, такие как смешанная подготовка, которые могут быть полезны во время длительной подготовки.
Управление клиентом на этапе подготовки к EMDR-терапии может быть сложной задачей, в зависимости от уровня стабильности и навыков самоконтроля клиента. Три цели на этом этапе просты: настроить механику, получить информированное согласие и приучить клиента к самоконтролю. Сложные случаи требуют дополнительных навыков, таких как те, что представлены в этой главе. Ничто не заменит здравого клинического суждения о том, когда клиенту следует переходить от подготовки к переработке выбранного целевого воспоминания.
