Обеспечение безопасной терапевтической среды военному и ветерану боевых действий в фазе оценивания EMDR терапии - по руководству США
В этой и последующих статьях на сайте обсуждается роль третьей, подготовительной, фазы в рамках восьмиэтапного подхода EMDR. В ней представлены уникальные потребности особых групп клиентов, которые следует учесть при их подготовке к фазам устранения патологии, выраженной в целевых воспоминаниях. Предлагаются предложения по улучшению этой фазы терапии, основанные на вопросах, активирующих целевое воспоминание для последующей переработки.
Фаза оценивания предназначена для активации целевого воспоминания, которое должно быть переработано с помощью EMDR-терапии. Каждый вопрос предназначен для активации определенного компонента воспоминания, включая мысленный образ, когниции (как негативные, так и позитивные), эмоции и телесные ощущения. Лечение оценивается по двум исходным показателям: достоверности позитивной когниции (VOC) и показателю субъективного беспокойства (SUD).
Признаком эффективного лечения является снижение показателя SUD (в диапазоне от нуля до десяти) и повышение показателя VOC (в диапазоне от единицы до семи) во время четвертной фазы, десенсибилизации.
Поддержание чувства физической и психологической безопасности важно не только для воспринимаемого уровня угрозы, но и для чувства безопасности, которое позволяет человеку эмоционально раскрываться во время терапевтических сессий. Клиент должен знать, что у него есть конфиденциальность, чтобы спонтанно реагировать на любые вопросы, которые могут возникнуть во время каждой сессии. Как ваши условия способствуют достижению этой цели?
Сильный терапевтический альянс создает доверие и взаимопонимание, способствующие процессу исцеления. Нам как клиницистам постоянно напоминают о том, что хороший рабочий альянс всегда обеспечивает эффективные результаты лечения. Мета-анализ подтверждает, что качество альянса клиент-терапевт является устойчивым предиктором положительных результатов [Horvath & Bedi, 2002; Norcross, 2002] в различных терапевтических моделях.
Опубликованы данные [Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006], свидетельствующие о том, что оценка клиентом рабочего альянса лучше предсказывает исход лечения. Доктор Алан Шор [Shor, 2019; PsychAlive, 2014] описывает терапевтический альянс как эмоциональную коммуникацию между правыми полушариями мозга психотерапевта и клиента.
Он описывается как глубокая субъектная коммуникация, использующая те же механизмы, что и взаимодействие младенца и опекуна. Шор [PsychAlive, 2014] отмечает, что такая интерсубъективность сильно отличается от советов или указаний. Если субъективное правое полушарие встречается с объективностью левого полушария, несоответствие может привести к стыду и унижению.
Доктор Шор предполагает, что следствием такого несоответствия между объективностью левого полушария и субъективностью правого полушария может стать такое нарушение регуляции, которое потенциально может привести к самоубийству. Среди военнослужащих и ветеранов очень сильны суицидальные наклонности. Поэтому можно предположить, что субъективное несоответствие между объективным ученым, ориентированным на левое полушарие, и ветераном, ориентированным на правое полушарие и страдающим от ПТСР, может вызвать суицидальные проявления.
Не наносит ли такое несоответствие на более глубоком уровне взаимодействия оскорбление людям, уже эмоционально раненым? Хотя существует множество переменных, влияющих на суицидальное поведение, комментарии Шора заслуживают оценки. Прочный терапевтический альянс требует соответствующей эмоциональной связи между психотерапевтом и клиентом.
Одной из сильных сторон EMDR-терапии является ее клиент-центрированный характер. Это облегчает настройку психотерапевта на потребности клиента. Психотерапевты, которые свободно применяют свои клинические навыки и достигают взаимного уважения со своими клиентами, достигают успеха гораздо чаще. Опытные EMDR-терапевты естественным образом ожидают значительного положительного результата еще до начала лечения.
Независимо от клинической сложности, такая уверенность основана на их предыдущих результатах лечения аналогичных клиентов, а также на опубликованных исследованиях [EMDR Institute, 2019]. Кроме того, эффективность лечения зависит от того, насколько точно психотерапевт придерживается принципов, лежащих в основе EMDR-терапии [Maxfield &Hyer, 2002]. Когда я узнаю о возможности лечения еще одного военнослужащего или спасателя, страдающего от какого-либо аспекта реакции на стресс, я очень рад продемонстрировать ему, какое облегчение может принести ему EMDR-терапия.
На терапевтический альянс влияют стили привязанности. Стили привязанности — это формы самоконтроля, на которые влияют модели отношений, сформированные в раннем детстве. Такие паттерны самоконтроля облегчают психотерапевту создание альянса, помогающего клиенту добиваться переработки болезненных воспоминаний. Отношения, сложившиеся в вооруженных силах, построены на совместном выполнении миссий.
Связь в команде усиливается за счет управления сложными ситуациями. В результате, жизнь человека буквально зависит от действий других членов команды. Армейская жизнь основана на рутине, за исключением хаоса, бушующего в зоне боевых действий. Существуют роли и модели взаимоотношений, которые военнослужащие разрабатывают и приносят с собой в процедурный кабинет. Эти роли и паттерны отношений закладывают основу для ожиданий, которые военнослужащие клиенты предъявляют к лечению, что способствует созданию терапевтического альянса.
“Быть в порядке” — это термин, используемый для положительной оценки военнослужащего, который хорошо организован и подготовлен для выполнения миссии. То, что психотерапевт находится в своем кабинете, означает, что он организован и знает, что делать. Клиент последует вашему примеру, если вы возьмете на себя ответственность за направление лечения, направляя процесс и учитывая потребности клиента. Сообщите клиенту, что вы готовите его к выполнению лечебной работы, указанной в плане лечения, разработанном в первой фазе сбора анамнеза.
Цель состоит в том, чтобы помочь ему восстановить свою жизнь, избавившись от симптомов, которые проявились, когда он впервые обратился за лечением.
Переходя от плана лечения к оценке и процессу лечения, психотерапевт спрашивает клиента: “Пересматривая наш план лечения, мы договорились, что сегодня будем работать над этим целевым воспоминанием. Готовы ли вы работать над этим сейчас?” Это момент истины, когда болезненное воспоминание вот-вот активируется в результате переработки. Задавание семи вопросов на этапе оценки выходит за рамки стратегий избегания, на которые клиент полагался до сих пор. Помните, что клиент готов сделать это ради того, чтобы освободиться от тревожных воспоминаний, последующих триггеров и их многочисленных симптомов.
Клиенты мотивированы избегать психологической боли воспоминаний об эмоциональных травмах. Хотя в прошлом они полагались на избегание как на механизм выживания, избегание — это не устранение, а откладывание боли на другой раз. Эффективное лечение с помощью EMDR-терапии устраняет этиологию боли, а не откладывает ее.
