Проблемы расслабления военного и ветерана боевых действий на этапе подготовки к EMDR терапии - по руководству США
а) Разработка и инсталляция ресурсов. Существуют сложные клиенты, например, в третьей категории, которые еще не готовы к переработке. Им не хватает аффективной толерантности или умственной силы, чтобы участвовать в фазах переработки EMDR-терапии.
Корн и Лидс [Korn & Leeds, 2002] опубликовали тематическое исследование с использованием техники разработки и инсталляции ресурсов (RDI — Resource Development and Installation) при лечении людей с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством. В настоящее время техника RDI включена во вторую часть базового курса EMDR [EMDR Institute, 2017b].
Поскольку техника RDI изменяет состояние, она не дает устойчивых результатов. Она дает временные результаты, которые могут помочь человеку использовать воспоминания о прошлых достижениях для решения аналогичных задач в настоящем. Эффективное лечение требует, чтобы клиент начал перерабатывать тревожные воспоминания, как только он сможет соответствовать критериям.
Выполнение техники RDI, когда это не требуется, может оставить клиента в хорошем настроении, но если это не необходимо, время может быть использовано более эффективно для переработки тревожных воспоминаний. Хотя техника RDI нечасто используется в моей практике, когда клиенту нужно почувствовать себя способным справиться с ситуацией, она может быть очень полезной.
б) Расширенная подготовка к сложным случаям. Многие клиенты приходят в наши кабинеты с нормальной способностью к самоконтролю. Для них выполнение упражнения на релаксацию — простой процесс. Это стабильные личности, обладающие способностью управлять регуляцией аффекта. Многие с готовностью принимают возможность освоить дополнительные навыки релаксации и рассматривают другую возможность расслабиться как возможность спокойного времяпрепровождения.
Как EMDR-терапевт, я в основном вижу три категории клиентов, которые завершают фазу подготовки: а) люди, способные к самоконтролю в качестве обычной повседневной функции; б) люди, которые обычно действуют в состоянии повышенной или пониженной бдительности; в) люди настолько неуравновешенные, что им требуется продолжительная работа для развития навыков самоконтроля. В более широкой клинической картине люди, испытывающие пониженную бдительность, обычно имеют не такое ярко выраженное поведение, как сверхбдительные люди.
Первая группа клиентов обычно завершает фазу подготовки менее чем за половину сессии, часто за 15-20 мин. В процессе подготовки я объясняю EMDR-терапию, настраиваю механизм, получаю информированное согласие и провожу клиента через технику “Безопасное/спокойное место”. Вторая группа, обычно неуравновешенные люди, сохраняющие позицию повышенной или пониженной бдительности, нуждаются в некоторой дополнительной работе, такой как устранение чувства уязвимости, возникающего при расслаблении, преодоление диссоциативного оцепенения или сосредоточение внимания на других проблемах страха или избегания.
Эта вторая категория, при соответствующей стратегии, обычно может развить способность к самоконтролю за несколько сессий. В третью категорию входят люди с тяжелой дисрегуляцией, которым требуются недели, а иногда и месяцы, чтобы адекватно подготовиться к самоконтролю, достаточному для сохранения текущей ориентации со способностью оставаться в окне терпимости при столкновении с жизненными событиями. EMDR-терапия может быть эффективной при лечении каждой из этих категорий. Все зависит от выбора необходимой клинической стратегии EMDR-терапевтом.
Клиенты из первой категории допускают спонтанную адаптацию релаксационных упражнений. Клиенты из второй категории могут вынудить психотерапевта нацелиться на блокирующие убеждения или воспоминания о случаях, когда клиент научился избеганию или реакциям страха. Клиентам из третьей категории необходимы последовательные сессии подготовительной работы, чтобы развить в себе способности к самоконтролю по мере выздоровления от более серьезных симптомов, таких как ночные страхи, воспоминания, деперсонализация и дереализация, а также ограничений для поддержания состояния текущей осознанности.
Клиенты из третьей категории могут испытывать трудности с визуализацией себя в расслабляющем месте, когда они пытаются выполнить упражнение “Безопасное/спокойное место”. Они могут сообщать о бегущих мыслях или быть настолько сверхбдительными, что им трудно сосредоточиться на расслабляющем месте, реальном или воображаемом. Проведя время в бою, некоторые ветераны не верят, что такое безопасное место существует. Поэтому я избегаю использовать слово “безопасное”. Иногда я заменяю его словами “защищенное” или “укрепленное”. Кроме того, при работе с военнослужащими и спасателями я часто называю технику “Объятия бабочки” тактическим постукиванием.
Клиенты, находящиеся в оцепенении (пониженная бдительность), часто могут улучшить свое состояние осознанности, выполняя базовые упражнения, начиная с того, что они замечают различия в соматических ощущениях. Например, клиент начинает с того, что сжимает кулак, затем разжимает его, расслабляя руку. Его просят заметить разницу в ощущениях и выполнить двустороннюю стимуляцию, фокусируясь на том месте, где отмечена разница. То же самое делается с дыханием. Пусть клиент наполнит свои легкие глубоким вдохом через ноздри, задержит дыхание на пять секунд, а затем выдохнет через рот. Обратите внимание на разницу в ощущениях между полными легкими и коллапсом при полном выдохе.
Выполняйте двустороннюю стимуляцию, пока клиент не заметит эту разницу. Затем клиенту предлагается расширить свое понимание различий в ощущениях между сессиями. Во время сессии для привлечения внимания к этим различиям используется двусторонняя стимуляция. Эти упражнения выполняются регулярно, обращая внимание клиента на различия в соматических ощущениях.
в) Когда не существует безопасного места. При работе с клиентами, которым трудно сосредоточиться на спокойном, безопасном или надежном месте или которые настолько сверхбдительны, что им трудно расслабиться и кажется, что безопасного места для клиента не существует, я предлагаю следующие рекомендации.
1. Заверьте клиента, что вы, как его психотерапевт, несете ответственность за безопасность кабинета. “Это моя зона ответственности”.
2. Спросите клиента, есть ли кто-то, кого он хотел бы оставить за пределами комнаты для обеспечения дополнительной безопасности. Если да, попросите его представить, что этот человек стоит на страже у двери.
3. Попросите клиента выполнить базовое дыхательное упражнение: а) сделать глубокий вдох через нос, наполняя легкие воздухом в течение пяти секунд; б) задержать дыхание на пять секунд, а затем выдыхать воздух через рот в течение пяти секунд, опустошая легкие. Затем повторите это упражнение два-три раза. После каждого подхода попросите клиента отметить изменение, которое он чувствует в теле при выдохе.
4. Теперь попросите клиента сделать постукивание самостоятельно: либо тактическое постукивание (объятия бабочки), либо постукивание по ноге, сделав восемь медленных повторений постукивания. Предоставление клиенту самостоятельного постукивания может быть очень полезным для него. Это дает клиенту возможность сосредоточиться на чем-то еще и позволит ему чувствовать себя более уверенно. Это часто помогает клиенту расслабиться, когда техника “Безопасное/спокойное место” не работает.
Основываясь только на этой технике, я обнаружил, что достаточное количество моих клиентов с нарушением регуляции достаточно расслабились при подготовке к переходу в фазы переработки (с третьей по восьмую). Этот подход включает в себя естественный неврологический процесс. Медленное постукивание обеспечивает естественный ритм. Постукивание самого клиента позволяет ему сосредоточиться на задаче и ощутить личный вклад. Это обеспечивает элемент самоконтроля помимо пассивной стимуляции клиента, реагирующего на стимуляцию психотерапевта.
г) Расширенная фаза подготовки. Бывают случаи, когда клиент соответствует всем критериям отбора для EMDR-терапии за исключением способности к самоконтролю. Эти лица попадают в уже упомянутую третью категорию, требующую последовательных сессий подготовительной работы. Такие люди, как правило, находятся в изнурительных состояниях с психологической точки зрения. Они выглядят так, как будто застряли в дисрегуляции с постоянными диссоциативными проявлениями, которые легко спровоцировать. Некоторые из моих клиентов страдали от постоянных зрительных и слуховых интрузий, вызванных их непереработанными травмирующими переживаниями.
Люди с более экстремальными симптомами могут мысленно приходить в себя и уходить в воспоминания, испытывая диссоциацию в комнате ожидания. Их способность быть достаточно сильными умственно и физически, чтобы перерабатывать психологическую травму, иногда определяется несколькими часами сна, которые они могут провести в течение предыдущей ночи. У них часто возникают суицидальные мысли, которые напоминают фоновый шум в их умственной деятельности. Пока у клиента есть надежда, суицидальные мысли остаются на заднем плане. Все три перечисленные категории можно успешно лечить с помощью EMDR-терапии.
Продолжительность лечения определяется тяжестью психологических травм, а также частотой сессий. Эффективные результаты лечения регулярно достигаются в учреждениях, где весь клинический персонал состоит из опытных психотерапевтов, хорошо обученных EMDR-терапии.
