Барьер избегания при активации болезненного воспоминания у военного и ветерана боевых действий в фазе оценивания EMDR терапии - по руководству США
Избегание — это обычная человеческая реакция на неприятные воспоминания. Она представляет собой группу симптомов, связанных с эмоциональной травмой [Muller, 2010] и, в частности, с посттравматическим стрессовым расстройством.
В соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders — DSM) [American Psychiatric Association, 1980] избегание и оцепенение считаются обязательными симптомами для диагностики посттравматического стрессового расстройства.
В соответствии с руководствами DSM-III [American Psychiatric Association, 1980] и DSM-5 [American Psychiatric Association, 1980] избегание считается неотъемлемым симптомом посттравматического стрессового расстройства. Избегание — это основной психологический процесс, связанный с травматическим дистрессом.
Людям не нравится думать о неприятных воспоминаниях, за исключением тех, кто действует с ориентацией, основанной на стыде, когда ненависть к себе становится частью их существования. Даже у людей с ориентацией, основанной на стыде, существует амбивалентность в отношении желания избежать психологической боли от болезненных воспоминаний и склонности ненавидеть себя из-за ориентации на стыд.
Эмпирическое избегание относится к безуспешной попытке избежать сильного психологического стресса [Courtois & Ford, 2009]. Келли и др. [Kelly et al., 2019] определили эмпирическое избегание как “тенденцию избегать нежелательных мыслей, чувств и телесных ощущений, в том числе возникающих в ответ на взаимодействие с другими людьми”. Сюда входят когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии избегания.
Их исследование показало, что эмпирическое избегание опосредует связь между симптомами посттравматического стрессового расстройства и социальной поддержкой.
С клинической точки зрения избегание может относиться к конкретной реакции, например избеганию проявления эмоций, или может быть системным паттерном избегания, основанным на чувстве привязанности. Во время сбора анамнеза часто выявляются пожизненные паттерны избегания, поскольку психотерапевт отмечает повторяющиеся паттерны совладания, которые случались с клиентом на протяжении всей жизни.
Такие паттерны обычно выявляются и включаются в план лечения с помощью анализа ситуаций, с которыми клиент научился справляться путем избегания. Фокус избегания на этапе подготовки направлен не на те паттерны совладания с помощью избегания, которые имели место на протяжении всей жизни и уже включены в план лечения, а на случаи экзистенциального избегания, когда клиент колебался или прибегал к избеганию, полагая, что он не может справиться с целевым воспоминанием.
Экзистенциальное избегание может быть связано со страхом того, что всплывет во время переработки и приведет к эмоциональной перегрузке, или блокирующим убеждением, например, что клиент не сможет справиться с инцидентом. Мера эмпирического избегания может быть компенсирована реалистическим положительным описанием результатов лечения, указывающим на то, что необходимо вынести определенный дискомфорт, чтобы раз и навсегда избавиться от этих болезненных воспоминаний.
Поддержка правого полушария, развитая с доверием и взаимопониманием, может помочь клиенту справиться с дискомфортом тревожных воспоминаний.
а) Ресурсы для обеспечения переработки. Иногда сопротивление лечению возникает из-за высокого уровня аффекта, страхов или блокирующих убеждений. В таких случаях можно рассматривать следующие клинические реакции.
1. Моргание. Если клиенты боятся, что испытают эмоциональную перегрузку во время переработки воспоминания, используйте технику моргания (Flash) [Manfield, Lovett, Engel & Manfield, 2017], чтобы уменьшить показатель SUD до четырех или меньшего уровня, а затем переработайте целевое воспоминание.
2. Мотивация или блокирующие убеждения. Проверьте наличие блокирующих убеждений: “Не могли бы вы преодолеть это?” Если ответ отрицательный, определите, когда клиент впервые решил, что с тревожностью следует смириться, и нацельтесь на это воспоминание. Если клиент согласен с тем, что тревожность можно преодолеть, рассмотрите возможность использования следующих шагов.
3. Страх разглашения. Если клиент опасается того, что может всплыть, например, аспектов моральной травмы, то заверьте его, что он не обязан раскрывать информацию. Сосредоточьтесь на страхе разоблачения, а не на моральной травме. Внушите клиенту уверенность, что поможете ему пройти через все препятствия.
4. Тяга к избеганию. Используйте уровень технику Найпа [Knipe, 2018] “Уровень тяги к избеганию” для лечения имплицитных воспоминаний.
5. Для укрепления уверенности клиента в его способности управлять лечением используйте технику “Расширение ресурсов” [Korn & Leeds, 2002].
