Информированное согласие военного и ветерана боевых действий на EMDR терапию - по руководству США
Различные профессиональные организации, включая Американскую психологическую ассоциацию (American Psychological Association), Национальный совет сертифицированных консультантов (National Board of Certified Counselors) и Национальную ассоциацию социальных работников (National Association of Social Workers), публикуют рекомендации по информированию клиентов и получению от них информированного согласия.
Основная цель этих руководств — гарантировать, что клиент имеет необходимую информацию, предоставленную на понятном языке. Он должен знать о рисках, связанных с услугами, их возможных ограничениях из-за оплаты сторонними организациями, затратах и возможных альтернативах.
Важно, чтобы клиент понимал свои права на полный отказ от лечения или прекращение лечения после нескольких сессий, а также знал, что он имеет возможность задавать вопросы [National Association of Social Workers, 2017; National Board of Certified Counselors, 2017].
В Этических стандартах Американской психологической ассоциации (Ethical Standards of the American Psychological Association) указано, что лечащий психолог должен получить информированное согласие клиента до начала лечения. Этот этический кодекс требует представлять подробную информацию о методе психотерапии, профессиональном признании лечения и о том, проводит ли лечение психолог, проходящий обучение (интерн или резидент) [American Psychological Association, 2016].
Этап подготовки к EMDR-терапии включает информирование клиента о терапии и получение от него согласия на лечение. Печатные формы информирования могут быть разными. Кроме того, дополнительную информацию дает устное описание механики EMDR-терапии.
После информирования клиента об особенностях лечения в печатной или устной форме в ответ на его желание пройти лечение подписывается общее информированное согласие, регламентирующее использование психотерапии. Это письменный документ, который обсуждается психотерапевтом и клиентом во время первого приема. Затем клиенту предоставляется более конкретная презентация EMDR-терапии, начиная с предложения EMDR-терапии в качестве эффективного варианта лечения.
Клиенту предоставляется печатная информация с подробным описанием EMDR-терапии (см. “Примеры презентации EMDR-терапии во второй фазе” в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Информирование потенциального клиента и получение его согласия происходит на этапе подготовки.
а) Страх и избегание. Существует множество причин, по которым клиент может избегать некоторых аспектов лечения. Прежде всего, клиент должен чувствовать себя в безопасности в вашем кабинете, обдумывая процесс EMDR-терапии. Этот вопрос решается на раннем этапе, когда психотерапевт спрашивает клиента, что ему нужно, чтобы чувствовать себя в безопасности в кабинете. Получение информированного согласия подразумевает предоставление информации о лечении и ответов на вопросы клиента, касающиеся лечения.
Иногда полезно сразу продемонстрировать преимущества позитивного исхода лечения. Просмотр видеороликов с интервью клиентов, прошедших EMDR-терапию [EMDR Treatment Veterans, n.d.], часто обнадеживает новых клиентов. Клиенты могут бояться эмоций. Многие военнослужащие научились подавлять свои эмоции во время боевых действий, чтобы выжить. Испытание эмоций, особенно страха, может заставить человека чувствовать уязвимость. Во время боя единственной испытываемой эмоцией, как правило, является гнев, поскольку энергия, связанная с гневом, подпитывает чувство эмоциональной и физической силы бойца.
Некоторые люди из-за стыда, вины или моральной травмы могут рассматривать целевое воспоминание как слишком болезненное для воспроизведения. Поскольку клиент стремится к безопасности и сам контролирует процесс, полезно выявить вместе с ним источник страха или избегания. Как психотерапевт, я хочу поддержать желание клиента принять на себя ответственность за принятие решений и указать на преимущества отказа от избегания. Воспоминание о моменте, когда клиент впервые научился избегать воспоминаний или стал отказываться решать свои проблемы, может быть идентифицировано и сделано целью при переработке исходных воспоминаний.
Этот подход позволяет эффективно устранить избегание клиента и заменить его более здоровым подходом. Иногда для преодоления избегания, основанного на страхе, полезно использовать технику моргания (flash) [Maxfield, Maxfield, Lovell & Engel, 2017].
б) Необходимость стабилизации. Развитие надежных клинических навыков позволяет EMDR-терапевту правильно определять, сколько времени на подготовку необходимо клиенту. Как сертифицированный консультант, я заметил, что некоторые психотерапевты долго не решаются приступить к фазам переработки. Некоторые психотерапевты ждут изменения состояния клиента на этапе подготовки, чтобы в достаточной степени снизить уровень тревожности, в то время как переработка материала устранила бы сам источник тревоги.
У психотерапевта есть выбор между изменением состояния самоконтроля для временного уменьшения тревожности или переходом к фазе переработки и десенсибилизации для устранения тревожности. В этих случаях требуется клинический навык, чтобы провести клиента через начальную фазу. По мере того как психотерапевты развивают свои клинические навыки, они расширяют свой репертуар, чтобы надлежащим образом задействовать переработку. Впрочем, существуют “хрупкие” клиенты, то есть клиенты, склонные к суициду, или демонстрирующие диссоциативные проявления с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством. Им необходима длительная подготовка. Главная заповедь — не навреди.
Де Йонг и его коллеги [De Jongh et al., 2019] подняли вопрос о необходимости периода стабилизации клиента для последующего лечения. Обзор современной литературы показывает, что не существует строгих исследований, подтверждающих мнение о том, что взрослые клиенты с хроническим посттравматическим стрессовым расстройством значительно выигрывают от лечения, ориентированного на травму, когда ему предшествует фаза стабилизации [De Jongh et al, 2016]. По-видимому, необходимость стабилизации определяется клиническими навыками психотерапевта и степенью самоконтроля клиента. В таком случае, адекватное обучение и консультации могут улучшить клинические способности психотерапевта.
Во второй части базового учебного курса Института EMDR [EMDR Institute, 2017b], перечислены условия, при которых клиенту может потребоваться дополнительная стабилизация:
- проблемы самоконтроля, влияющие на регулирование аффекта;
- чрезмерная возбудимость в обычных жизненных ситуациях;
- трудности с управлением постоянной реактивностью;
- диссоциативные проявления, мешающие личному функционированию и отношениям;
- острые проблемы, такие как членовредительство, зависимость, суицидальные наклонности и агрессивное поведение.
Для решения этих проблем клиенту может потребоваться поработать над регулированием аффектов, а также сосредоточиться на десенсибилизации любых триггеров к событиям повседневной жизни, которые нарушают регуляцию или разрушают его жизнь.
в) Навыки самоконтроля клиента. Вторая фаза предназначена для того, чтобы ознакомить клиента с базовыми знаниями о EMDR-терапии, предоставить ему полную информацию и получить его информированное согласие, и убедиться, что клиент может в достаточной степени контролировать себя, чтобы перейти к фазам переработки (с четвертой по шестую). Психотерапевт определяет, что навыки самоконтроля клиента достигли достаточно высокого уровня, чтобы перейти к фазам переработки. Некоторые EMDR-терапевты утверждают, что подготовки много не бывает. Многие психотерапевты склонны застревать на этапе подготовки из-за нерешительности при переходе к этапам переработки.
Некоторые EMDR-терапевты придерживаются мнения, что клиент должен уметь выполнять определенные упражнения, такие как “Безопасное/спокойное место”, чтобы быть готовым к переработке. Конечно, это неправда. Клиент должен продемонстрировать способность к самоконтролю в достаточной степени, а психотерапевт должен иметь соответствующие клинические навыки, чтобы управлять переработкой воспоминаний при десенсибилизации. Это подразумевает способность переключаться с активности симпатической нервной системы на успокаивающую регуляцию парасимпатической нервной системы.
Для этого используются различные техники, такие как диафрагмальное дыхание, медленное постукивание с использованием объятий бабочки (тактическое постукивание) или постукивание по ногам с парой глубоких вдохов между сериями, состоящими из от одного до десяти повторов. Подойдет любое расслабляющее упражнение, с помощью которого человек может контролировать себя. Помните, что самоконтроль — это изменение состояния, а не свойств личности. Расслабленное состояние будет длиться всего несколько минут, часов или дней. Затем жизнь возьмет свое.
Эффективная EMDR-терапия требует соответствующих затрат времени на этапе подготовки. Преждевременный переход от второй фазы к переработке воспоминаний, когда клиент не может адекватно контролировать себя, может привести к его перегрузке. С другой стороны, пауза или излишне долгая задержка клиента на упражнениях по самоконтролю может его обескуражить. Более сложные случаи психологической травмы, такие как комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, могут потребовать длительной работы с клиентом над развитием его навыков самоконтроля в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев.
Имейте в виду, что при сложной травме может быть полезным выбрать самое легкое целевое воспоминание, чтобы начать лечение, а затем перейти к следующему по степени легкости целевому воспоминанию.
г) Методы самоконтроля. Базовый курс EMDR [EMDR Institute, 2017а] знакомит слушателей с упражнением по релаксации в безопасном/спокойном месте во время первой части тренинга, состоящего из двух частей. Во второй части тренинга [EMDR Institute, 2017b] предлагаются дополнительные навыки стабилизации, включая аутогенную тренировку, медитацию, психическую вовлеченность, йогу, самовнушение, тай-чи, диафрагмальное дыхание, технику “Безопасное/спокойное место”, технику контейнирова-ния и укрепления ресурсов. Перечисленные методы управления стрессом включают технику “Световой поток”, “Спираль” и “Сдвиг дыхания”.
Когда высокоактивные клиенты испытывают трудности с выполнением таких упражнений, как “Безопасное/спокойное место”, опора на базовые физические упражнения тела может быть эффективной при задействовании парасимпатической нервной системы для расслабления. Постукивание и дыхательные упражнения очень эффективны для людей, чьи когнитивные процессы, в том числе скачущие мысли и диссоциативные переживания, такие как зрительные и слуховые интрузии, мешают успеху техники “Безопасное/спокойное место”.
