Подготовка военных и ветеранов боевых действий к EMDR терапиии - по руководству США
Эта и последующие статьи на сайте призваны ознакомить психотерапевтов с многочисленными терапевтическими методами и оценочным клиническим шаблоном для ускоренной предварительной подготовки клиентов к ЕМ DR-переработке. Хорошо подготовленный клиент в состоянии переработать свои тревожные воспоминания — основу своей патологии.
Описанные в статьях на сайте методы подготовки варьируются от оказания первой помощи солдатам, которые постоянно вздрагивают после того, как пережили взрыв 900-килограммовой бомбы JDAM на своей позиции, до борьбы с навязчивыми мыслями, а также зрительными и слуховыми интрузиями. В статьях рассматриваются стратегии развития навыков самоконтроля в широком клиническом спектре, в том числе у лиц, нуждающихся в усиленной подготовке, чтобы как можно раньше начать переработку.
Фаза подготовки EMDR-терапии — это этап перехода клиента от планирования лечения при сборе анамнеза (первая фаза) к состоянию стабилизации. На этом этапе клиент готовится к оцениванию и переработке целевых тревожных воспоминаний. Вторая фаза предназначена для достижения трех целей: а) настройки механики; б) получения информированного согласия; в) обеспечения способности клиента к самоконтролю, то есть восстановлению контроля, если он расстроен и нуждается в успокоении [Shapiro, 2018].
Эти цели достигаются путем ознакомления клиента с подходом EMDR как моделью психотерапии и демонстрации клиентом очевидной способности к самоконтролю. Продолжительность этой фазы определяется способностью клиента достичь этих трех целей. Стабильные, здоровые клиенты могут пройти подготовку за половину сессии или меньше. Клиентам с серьезными нарушениями функций может потребоваться несколько месяцев для достижения необходимой стабилизации. В этой и последующих статьях на сайте обсуждаются все цели второй фазы, а также приводятся примеры лечения сложных клинических случаев с успешными результатами лечения.
а) Изложение основ EMDR-терапии. Как только EMDR-терапевт узнает о проблемах клиента и целях лечения, он оценивает уместность EMDR-терапии. Используя модель адаптивной переработки информации, психотерапевт концептуализирует ситуацию, помня о том, что EMDR-терапия лечит как позитивные воспоминания о достижениях, так и тревожные воспоминания о событиях, которые продолжают снижать качество жизни клиента. Если EMDR-терапия оказывается подходящим подходом, психотерапевт знакомит клиента с EMDR-терапией как средством решения поставленных целей лечения.
В какой-то момент клиенту предоставляется объяснение EMDR-терапии и модели адаптивной переработки информации. Когда и как объяснение предоставляется клиенту, определяется потребностями клиента в данный момент.
Важно, чтобы рекомендуемый подход к лечению был связан с имеющимися у клиента проблемами. Ознакомление клиента с EMDR-терапией может происходить несколькими способами.
б) Рекомендации EMDR-терапии клиенту. Я часто использую вступление, приведенное ниже.
В своей терапевтической практике я использую EMDR-терапию. Вы знакомы с ней? Это модель психотерапии, которую я часто применяю для лечения многих своих клиентов. Ее эффективность признана многочисленными профессиональными организациями, включая Всемирную организацию здравоохранения, Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны, а также многие организации по всему миру. Было обнаружено, что она полезна для многих людей, имеющих те же проблемы, что и ваша. Я думаю, что это могло бы помочь вам в достижении ваших целей лечения, если вы готовы попробовать.
Получив ответ клиента, я сообщаю, что могу предоставить дополнительные печатные материалы, если клиент хочет получить более полную информацию. Приветствуются любые вопросы, которые могут возникнуть у клиента.
Кстати, упоминание о том, что EMDR-терапия получила рейтинг А в руководстве VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress [Department of Veterans Affairs & Department of Defense, 2017], производит впечатление на многих военнослужащих. Как психотерапевт, я сосредоточен на внедрении эффективного подхода к лечению, отвечающего текущим потребностям клиента.
в) Клинические реокнмедации VA/DoD по управлению посттравматическим стрессовым расстройством. Некоторые агентства, оказывающие услуги по охране психического здоровья для военнослужащих, назначают EMDR-терапию, ссылаясь на руководство VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress, в котором EMDR-терапия упоминается как один из четырех рекомендуемых методов лечения психологических травм у взрослых.
г) Национальный центр по лечению посттравтимаческого стрессового расстройства. EMDR-терапия является одним из трех наиболее изученных методов лечения посттравматического стрессового расстройства, признанных Национальным центром по лечению посттравматического стрессового расстройства, входящего в структуру Министерства по делами ветеранов [D.S. Department of Veterans Affairs, 2019]. Этот факт можно использовать для ознакомления клиентов с EMDR-терапией.
Некоторые клиенты, знакомясь с EMDR-терапией, хотят узнать подробности этого подхода. В интервалах между сессиями клиенты часто проводят собственное исследование этой терапии. Другие клиенты не интересуются подробностями лечения, полностью доверяя рекомендациям психотерапевта. Все клиенты информируются о EMDR-терапии для получения информированного согласия. Это клиническое суждение о том, приемлема ли EMDR-терапия для клиента. Расписание сессий определяется потребностями клиента после выявления его клинической картины.
Хенсли [Hensley, 2016] указывает, что клиентам необходимо иметь общее представление о теоретических основах EMDR-терапии, в том числе о том, как мозг перерабатывает информацию. Эта информация предоставляется на этапе подготовки. Для EMDR-терапевта важно иметь рабочее понимание теоретических основ этой терапии с разработанной лаконичной и полной презентацией.
Клиенты, которых знакомят с EMDR-терапией, делятся на четыре категории:
- лица, которые ранее уже проходили EMDR-терапию;
- лица, которые слышали о EMDR-терапии, но не имели опыта ее применения;
- люди, которые ничего не знают о EMDR-терапии, но настроены скептически или реактивно;
- лица, ничего не знающие об EMDR-терапии, но полностью владеющие собой и открытые для лечения.
Психотерапевт может представить клиенту как концептуальное понимание EMDR-терапии, так и ее эмпирический компонент, благодаря которому клиент получает положительный опыт использования двусторонней стимуляции для снижения уровня стресса. Клиенты, которые уже знакомы с подходом EMDR, будут оценивать текущую работу психотерапевта, основываясь на своем прошлом опыте. Если предыдущее лечение было успешным, целесообразно выяснить, какой аспект лечения был наиболее полезным. В тех случаях, когда предыдущая EMDR-терапия была безуспешной, важно выяснить, что послужило причиной неудачного лечения. При описании процесса лечения полезно уточнить ожидания клиента.
Некоторые клиенты, в некоторой степени знакомые с аббревиатурой EMDR, но не обязательно с процессом лечения, имеют некоторое представление о том, что буквы ЕМ в названии означают “движения глаз” (eyes moving) как форму двусторонней стимуляции, представляющую собой сдвиг парадигмы в психотерапии. Эти клиенты обычно открыты для процесса лечения, включая настройку механики. Клиенты, которые ничего не знают о EMDR-терапии, но относятся к лечению скептически, иногда получают пользу от экспериментального введения, утилитарного подхода, который позволяет клиенту сосредоточиться на соматических ощущениях, связанных со стрессом, и заметить смещение и ослабление ощущений благодаря двусторонней стимуляции.
Это демонстрирует способность двусторонней стимуляции изменить состояние клиента за короткое время. Несколько минут медленных повторений двусторонней стимуляции с глубокими вдохами между подходами могут помочь клиенту расслабиться, поскольку его симптомы тревоги уменьшаются. Это также верно для клиентов с дисрегуляцией, у которых есть трудности с когнитивной переработкой. Их переработка воспоминаний настолько фрагментирована, что концептуальное понимание влияет на регуляцию не так сильно, как позитивный опыт медленной двусторонней стимуляции. EMDR-терапия начинает вызывать доверие у клиента только после того, как он испытает на себе влияние двусторонней стимуляции.
Клиент, который стабилен или функционирует в оптимальном диапазоне самоконтроля, обычно благосклонно воспринимает информацию о лечении как средство принятия обоснованного решения. Этот подход называется концептуальным введением в терапию. Для этой группы могут быть полезными такие аналогии двусторонней стимуляции, как движения глаз, имитирующие быстрый сон. Новая информация о EMDR-терапии часто представляет собой концептуальное введение с объяснением основ EMDR-терапии. Фрэнсин Шапиро [Shapiro, 2018] предлагает в качестве примера следующее объяснение процесса EMDR.
Часто, когда происходит травмирующее событие, кажется, что в мозгу застревает первоначальная картинка, звуки, мысли, чувства и так далее. Поскольку переживание оказывается заблокированным, оно продолжает активироваться всякий раз, когда появляется напоминание. Это может быть причиной большого дискомфорта, а иногда и множества негативных эмоций, таких как страх и беспомощность, которые мы не можем контролировать. На самом деле это эмоции, связанные со старым переживанием, которые запускаются триггерами.
Движения глаз, которые мы используем в EMDR-терапии, по-видимому, разблокируют систему и позволяют вашему мозгу перерабатывать полученные переживания. Этот процесс напоминает то, что происходит во время фазы сна, сопровождающейся быстрым движением глаз, когда происходит наиболее интенсивное сновидение: видимо, движения глаз задействованы во время переработки бессознательного материала.
Важно помнить, что это ваш собственный мозг будет заниматься исцелением, и что именно вы контролируете ситуацию [Shapiro, 2018, р. 115-116].
Описание основ EMDR-терапии может быть предложено в печатной форме, например в виде брошюры о EMDR-терапии или книги Фрэнсин Шапиро Getting Past Your Past: Take Control of Your Life With Self-Help Techniques From EMDR Therapy [Shapiro, 2012]. Эта книга предлагает клиенту более широкое описание EMDR-терапии вместе с моделью адаптивной переработки информации. Кроме того, клиентам предлагается просмотреть видеоролики, в которых бывшие клиенты, военнослужащие, ветераны и их супруги говорят о том, как EMDR-терапия повлияла на их жизнь и их отношения [EMDR Treatment Veterans, n.d.].
Раздаточный материал “Обзор EMDR-терапии”, приведенный в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), предназначен для дополнения концептуального введения клиента в восьмиэтапный EMDR-подход при лечении прошлых событий, текущих триггеров и прогнозировании будущих ситуаций на основе шаблона будущего поведения. Каждый клиент самостоятельно определяет, сколько информации о EMDR-терапии он хочет получить во время презентации модели. Слишком большой объем технической информации может усилить тревогу клиента, вызвав у него чувство подавленности.
д) Настройка механики. Как только выяснилось, что EMDR-терапия подходит для лечения клиента, выполняется переход к настройке механики. Настройка механики включает в себя: а) демонстрацию сидячего положения “корабли, проходящие мимо в ночи”; б) знакомство с тремя вариантами двусторонней стимуляции (движения глаз, слуховая и тактильная); в) согласование стоп-сигнала.
Сидячее положение “корабли, проходящие мимо в ночи” устанавливается, когда психотерапевт пальцами вызывает движения глаз. Это положение позволяет психотерапевту держать пальцы на одной линии с переносицей клиента. Пальцы психотерапевта находятся на уровне глаз клиента, поэтому клиенту не нужно смотреть вверх или вниз, следя за пальцами психотерапевта. Обратите внимание, что при использовании таких технологий, как световая панель, психотерапевт сидит сбоку от клиента.
1. Двухсторонняя стимуляция движений глаз как компонент EMDR-терапии. Иногда полезно описать клиенту основы механики. При этом всегда заранее сообщайте клиенту, что вы собираетесь делать. Клиент должен испытывать как можно меньше неожиданностей. Расстояние между психотерапевтом и клиентом определяется зоной комфорта клиента. Многие сотрудники служб экстренного реагирования и военнослужащие особенно чувствительны к тому, что человек подходит слишком близко, чувствуя, что их личное пространство нарушено. Цель состоит в том, чтобы обеспечить максимальную безопасность клиента, поэтому важно убедиться, что настройка механики соответствует этому требованию. То же самое относится и к положению пальцев при движении глаз (см. рис. ниже).
Двусторонняя стимуляция движениями глаз
Психотерапевт должен попросить клиента рассказать об оптимальной комфортной зоне, чтобы правильно выбрать место для своего стула и способ движения пальцев. В первоначальном исследовании Шапиро описывала, что она держала пальцы на расстоянии 30-35 см от лица клиента [Shapiro, 1989]. Большинству клиентов из числа военнослужащих и ветеранов такая дистанция показалась бы неприемлемой. Многие предпочитают сидеть на расстоянии 60-75 см от другого человека. При настройке механики полезно спросить клиента, какая посадка и расстояние от лица до пальцев психотерапевта ему больше всего подходят.
При регулировке расстояния от лица клиента до пальцев сообщите клиенту, что вы начнете регулировку, отводя пальцы назад к плечу, и медленно перемещайте пальцы вперед до точки, наиболее удобной для клиента.
Хотя при двусторонней стимуляции акцент делается на использовании движения глаз, бывают случаи, когда может потребоваться другой вариант. В таких случаях полезно проверить альтернативные формы двусторонней стимуляции, то есть тактильные и слуховые. Тактильная двусторонняя стимуляция (постукивание) часто используются для самоконтроля. Сидя в позе “кораблей, проходящий мимо в ночи”, я часто сопровождаю двустороннюю стимуляцию следующими фразами.
Если я подниму пальцы, а ваш взгляд медленно проследит за ними 6-8 раз, то ваше тело начнет расслабляться. Если я ускорю движения, то вы начнете быстрее перерабатывать свои воспоминания. Вы не против, если я подниму руку, а вы медленно проследите глазами за моими пальцами, расслабляясь? (Медленно выполняю 68 повторений движения глаз, постепенно увеличивая скорость через каждые две серии.) "Вдохните, расслабьтесь. Что вы чувствуете? Давайте сделаем это снова. (Выполняю 3-4 серии, напоминая клиенту делать глубокий вдох после каждой серии.) Как себя чувствуете?
(Ознакомьте клиента с техникой слуховой и тактильной двусторонней стимуляции.)
Теперь я могу изменить направление горизонтального движения слева направо на другое направление, которое мы называем диагональным. (Выполняю 3-4 серии по 6-8 повторений.) "Как себя чувствуете?" (Затем демонстрирую слуховую двустороннюю стимуляцию, желательно в наушниках.) Выполняю 3-4 повторения звуковых сигналов в наушниках.
Какое из них — движение глаз, слуховая или тактильная двусторонняя стимуляция — подходит вам лучше всего? Теперь я хотел бы установить стоп-сигнал, то есть невербальный сигнал остановки. Если нужно остановиться, вы можете подать мне сигнал, и я немедленно остановлюсь. Сигналом может быть знак остановки (просто поднимите руку), знак тайм-аута (наклоненная буква Т) или поворот головы. Какой из них вы хотели бы использовать?
Во время переработки обычно используется один вариант за раз. Однако бывают ситуации, когда оправдано одновременное использование двух вариантов. Например, у солдата с тяжелыми ранениями, черепно-мозговой травмой и сложным посттравматическим стрессовым расстройством было повреждение затылочной доли, которое сопровождалось зрительными и слуховыми интрузиями. Повреждение затылочной доли не позволяло ему выполнять движения глаз. Он решил использовать наушники, чтобы подавить слуховые интрузии, держа в руках молоточек. Это ему хорошо помогло.
2. Окно толерантности. Сигель [Siegel, 1999] описал оптимальную зону самоконтроля, в которой человек может переносить эмоции разного уровня интенсивности без нарушения гомеостаза. Высокими уровнями эмоциональной напряженности можно управлять, если клиент чувствует себя уверенно и комфортно. Интенсивность переживания возбужденного эмоционального состояния может вытолкнуть человека за пределы окна толерантности, мешая ему думать или реагировать соответствующим образом. Крайние состояния, гипервозбуждение и гиповозбуждение, выходящие за пределы окна, представляют собой реакцию вегетативной нервной системы на предполагаемую угрозу (рис. ниже).
Диаграмма окна толерантности
Чрезмерная активность симпатической нервной системы может привести к учащению дыхания и частоты сердечных сокращений при подготовке к борьбе или бегству в качестве реакции выживания. Люди в состоянии крайнего гипервозбуждения могут испытывать страх, панику, ярость, чувство подавленности и повышенную бдительность. Клиенты, застрявшие в состоянии сверхбдительности, теряют способность переключаться между состояниями бдительности и сверхбдительности. Когда человек застревает в состоянии повышенной бдительности на какое-то время, перспектива расслабиться может показаться ему угрожающей. Некоторые солдаты, участвовавшие в боевых действиях, рассказывали, что смогли расслабиться только через семь-восемь лет.
Другой крайностью за пределами окна толерантности является состояние гиповозбуждения. Это состояние регулируется парасимпатической нервной системой с энергосберегающей реакцией, снижением частоты сердечных сокращений и дыхания вместе с онемением, отключением от реальности, чувством истощения, разбитости и подавленности с отключением нервной системы регуляции. Эти паттерны реакции иногда развиваются во время переживаний раннего детства. Люди, которых постоянно пугали в раннем детстве, могут во взрослом возрасте ассоциировать эту боязнь с чувством ужаса или страха, что приводит к потере контроля или панике. В таких клинических проявлениях обычно отсутствует способность к самоуспокоению.
Военнослужащие из сухопутных боевых подразделений хорошо знают команды “к бою ” и “отбой”, которые определяют, когда солдаты должны быть готовыми отразить нападение противника, а когда могут расслабиться. Они располагаются по периметру своей базы и встречают рассвет, ожидая внезапной атаки противника. Когда восходит солнце и риск внезапного нападения уменьшается, поступает приказ “отбой”, означающий, что солдаты могут вернуться к своим обычным обязанностям. Команды “к бою” и “отбой” могут быть полезными, помогая солдатам понять, что иногда можно расслабиться и не обязательно все время быть начеку.
Бывший психолог армейских рейнджеров Дэвид Гроссман и офицер полиции в отставке Лорен Кристенсен [Grossman & Christensen, 2008] описали функционирование вегетативной нервной системы во время опасных для жизни событий, таких как полицейские операции и боевые действия. Они предполагают, что симпатическая нервная система подобна войскам на передовой, которые полны энергии для битвы. Адреналин подпитывает физическую работу тела. Бойцы и полицейские по-разному сжигают адреналин. Это определяется количеством времени, используемым для работы с высоким уровнем адреналина.
Жизнь офицеров полиции, как правило, подвергается краткосрочной опасности, что приводит к неиспользованному адреналину, который может держать их в возбужденном состоянии еще долгое время после того, как опасный для жизни инцидент закончился.
У воюющих солдат часто бывают периоды длительных боевых действий, требующих потребления адреналина в течение продолжительного времени. Когда адреналин расходуется, человек остается утомленным.
Гроссман и Кристенсен [Grossman & Christensen, 2008] описывают парасимпатическую нервную систему как вспомогательный персонал, который поддерживает комбатантов в течение определенного периода времени. EMDR-терапевты, работающие с этими группами населения, извлекают пользу из понимания того, что на этапе подготовки воспоминания о рабочих реакциях вегетативной нервной системы могут повлиять на восприятие клиентом состояния расслабления. После интенсивных опасных для жизни операций возникает настолько мощная парасимпатическая реакция, что после боя солдаты иногда сразу засыпают. Это мощный физиологический коллапс [Grossman & Christensen, 2008, р. 16].
Он создает уязвимость, которую командиры устраняют, оставляя в резерве подкрепления, чтобы заменить тех, кто испытывает парасимпатическую реакцию.
Иногда воюющие солдаты теряют контроль над мочевым пузырем и кишечником, находясь в состоянии, известном в медицине как синдром раздраженной толстой кишки. Из-за парасимпатического коллапса солдаты иногда испражняются и мочатся под себя. Они теряют контроль над функциями мочевого пузыря. Клиенты, проходящие EMDR терапию, могут описывать эти переживания, воспроизводя целевое воспоминание о ситуации, в которой произошло такое отключение. Эти переживания физического и психологического коллапса могут стать частью имплицитной памяти клиента. Воспоминания о парасимпатическом коллапсе иногда могут быть вызваны предложением клиенту расслабиться, в результате чего он чувствует себя уязвимым.
Люди, жившие в состоянии повышенной бдительности, подпитываемом адреналином в течение длительного периода, нередко сообщают о чувстве уязвимости, когда им предлагают расслабиться. По этой причине желательно спрашивать клиента, согласен ли он на время расслабиться. Если он сообщает о том, что чувствует себя уязвимым, может быть полезным указать, что в нормальных обстоятельствах у человека есть выбор: быть начеку или расслабиться. Мы используем наши навыки оценки рисков для определения уровня угрозы. Если у нас есть способность к самоконтролю, мы можем наслаждаться лучшим качеством жизни.
С такими клиентами я договариваюсь о 20 мин. отдыха в моем кабинете с пониманием того, что они могут вернуться в состояние тревожности, как только выйдут за его порог. Я говорю клиентам, что моя цель — помочь им лучше контролировать свою жизнь, чтобы у них был выбор.
Терапевтические отношения, основанные на здоровом доверии и раппорте, могут укрепить способность клиента регулировать аффект. Клиенты, ощущающие поддержку от психотерапевта, с большей вероятностью будут продолжать лечение в трудные периоды. Такая регуляция позволяет настроить эмоциональные переживания клиента на текущее поддерживающее состояние психотерапевта. Алан Шор подчеркивал важность этого процесса настройки [1994, 2003a; 2003b] для влияния на регуляцию вегетативной нервной системы. EMDR-подход широко использует эти концепции ориентации на клиента. Доверие и раппорт, возникшие в течение первой фазы во время сбора истории, сохраняются и во второй фазе.
Сидячее положение при настройке механики, установка стоп-сигнала и напоминание клиенту, что он контролирует процесс, — все это интерактивные компоненты, которые обеспечивают успех фазы подготовки.
Впоследствии, при использовании когнитивных переплетений, выборе скорости и количества серий двусторонней стимуляции во время четвертой фазы (десенсибилизации) важность настройки и раппорта между психотерапевтом и клиентом для поддержания состояния двойной осознанности на протяжении всего процесса возрастает еще больше.
