Оперантные методы поведенческой терапии гиперкинетического расстройства у детей и подростков
Как и в случае других расстройств, одного единственного эффективного терапевтического метода в лечении гиперкинетического синдрома не существует. Терапия должна включать несколько методов, возможно очень разных. Отдельные компоненты терапевтической программы нужно согласовать таким образом, чтобы обеспечить гибкое, приспособленное к конкретному случаю лечение.
Терапевтические методы можно разделить на ориентированные непосредственно на пациента и ориентированные на окружение, т. е. людей, с которыми он взаимодействует, и его жизненные условия (Quaschner).
Методы поведенческой терапии, основанные на принципе оперантного обусловливания, издавна применяются для лечения гиперкинетического синдрома (Barkley). Они хорошо зарекомендовали себя не только в виде программ и изложенных в письменном виде планов, но и в форме правил и ориентирующей помощи в повседневной жизни и особенно при консультировании родителей.
При систематическом применении они оказались одним из наиболее эффективных способов воздействия на поведение. Здесь мы кратко изложим их использование в лечении гиперкинетических расстройств у детей.
Вначале речь почти всегда идет об изменении отношения к больному ребенку. Ни у одного ребенка поведение не бывает постоянно хаотичным; даже дети с экстремально выраженным гиперкинетическим синдромом проводят какое-то время с одной игрушкой или за одним занятием, которое им поручено. Это может быть очень короткий промежуток времени, но все же он дает возможность взрослым подключиться, чтобы выработать и расширить такие способы поведения.
Для этого желаемые способы поведения — и только они — подкрепляются, т. е. вознаграждаются. Относительно подкреплений или вознаграждений следует заметить, что они, конечно, должны быть привлекательными для ребенка, и для того чтобы они вообще оказывали действие, он к ним должен стремиться. В начале терапии прежде всего речь идет о материальных подкреплениях, применяемых систематически в виде так называемых «талонов», которые пациенты могут обменять на ранее оговоренные вознаграждения.
Так как детям с гиперкинетическими расстройствами, по-видимому, трудно оценивать действие своего поведения на других людей, не следует начинать с «намеков» или даже скрытого вознаграждения, равно как и растянутого во времени. Дети постоянно нуждаются в оперативной, ясной, понятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их поведение (Taylor).
Одна из наиболее действенных форм вознаграждения — это отношение других лиц, т. е. социальное подкрепление при помощи внимания, похвалы, подбадривания или совместной деятельности. Поэтому при нежелательных формах поведения можно использовать в целях терапии лишение внимания. Систематически применяется один из таких способов, называемый «тайм-аут» (Barkley). Изъятие из ситуации, внезапная утрата внимания часто служат единственной возможностью для воздействия и завершения конфликта, особенно при агрессивных спорах и приступах ярости, т. е. при способах поведения, которые легко эскалируются и трудно прерываются вербальными средствами.
Еще одна форма лишения подкрепления состоит в «отнятии подкрепления» («Response cost»). При этом ребенок в начале терапевтического сеанса получает определенное число чипсов, которых он лишается при несоблюдении предварительно установленных правил. Оставшиеся к концу сеанса чипсы он может обменять на вознаграждение или «сэкономить».
Следующий оперантный принцип — сукцессивный, т. е. поэтапный процесс медленного приближения к цели. Не имеет смысла создавать целую систему позитивных ожиданий и вознаграждений, если ребенок не выполняет требуемого и поэтому никогда не будет вознагражден. При поэтапном процессе родители или опекуны должны решить, каким должен быть первый шаг. Обычно лучше всего начинать с самого легкого шага, т. е. небольшой проблемы, а не приступать сразу к самой сложной.
Если удастся разрешить самые простые проблемы, можно переходить к другим. Вначале следует сосредоточиться по возможности на одном пункте, позднее можно одновременно ориентироваться на несколько целей (Taylor).
Общие правила последовательного подхода к детям с гиперкинетическим расстройством, обобщающие ранее сделанные пояснения, сформулированы ниже (Barkley):
1. Правила, инструкции и указания для гиперактивных детей должны быть сформулированы ясно и кратко, а также, по возможности наглядно продемонстрированы
2. Последствия должны наступать быстро — как можно ближе во времени к целевому поведению
3. В отношении мотивационных проблем гиперактивных детей последствия должны использоваться значительно чаще.
4. Реакции и последствия должны быть более интенсивными и более массивными, чем при обращении с нормальными детьми
5. Последствия штрафного характера, такие как «тайм-аут», должны сочетаться с системой позитивных последствий: «позитивное раньше негативного — таково правило для детей с гиперкинетическим синдромом»
6. Необходимо часто менять подкрепление и вознаграждение, так как у гиперактивных детей быстрее наступают эффекты обстановки и привыкания, чем у нормальных детей
7. Предварительное планирование и структурирование времени облегчает адаптацию больных детей к изменениям хода событий и к ситуациям, в которых действуют другие правила («предвидение — ключ к обращению с гиперактивными детьми»)
Эти оперантные принципы изложены в письменно зафиксированных планах подкреплений и вознаграждений в форме «контингентных программ». Конечно, предполагается, что вознаграждения могут также быть отсрочены и что ребенок располагает определенным временным горизонтом. Работа по таким планам позволяет ориентироваться не только на пациента, но и на партнера по взаимодействию.
Контингентные программы могут, например, использоваться персоналом учреждения в качестве рекомендаций и инструкций по реагированию на определенные способы поведения.
