В данной статье вашего сайта МедУнивер будет сделан обзор методов поведенческой терапии, которые находятся в центре внимания современных исследователей или же относятся к традиционным средствам, применяемым в этой области.
1. Оперантные методы
Оперантные методы, относящиеся к традиционным видам поведенческой терапии, служат для формирования или устранения определенных форм поведения. Здесь применяются принципы оперантного научения, как они были сформулированы, например, Скиннером.
К оперантным методам прибегают, когда желаемая модификация поведения может быть достигнута в результате систематической оценки пациентом позитивных или негативных последствий своих действий. Центральный элемент оперантных методов — подкрепление, которое либо предлагается, либо устраняется при определенном поведении и таким способом изменяет вероятность его проявления. Оперантные методы воздействия включают ряд отдельных приемов, и некоторые из них будут описаны ниже.
При «шейпинге» (shaping) пациент шаг за шагом приближается к желаемому (целевому) поведению в результате последовательного закрепления отдельных его элементов (например, при стимуляции развития речи у аутичных детей).
Планы подкрепления определяются при заключении договора между пациентом и терапевтом. В договоре формулируются целевое поведение и используемое для этого подкрепление. Подобного рода планы применяются при лечении таких психических нарушений у детей, как аномалии пищевого поведения, состояния зависимости и делинквентное поведение.
Token-программы («жетонная система») работают с однотипными «промежуточными наградами» (такими, как пластиковые чипсы), которые пациент может обменивать на первичные подкрепления (телевизор, сладости). Token-программы применяются чаще всего в закрытых учреждениях, например для активизации пациентов, находящихся на длительном лечении, или в интернатах для детей и подростков с нарушенным поведением.
Общая особенность оперантных методов — высокая степень постороннего контроля. Предоставление или отмена подкрепления осуществляется не самим пациентом, а терапевтом, воспитателем или другим лицом. Отсюда вытекают общие показания к применению таких методов: они рекомендуются в тех случаях, когда пациент в процессе терапии постоянно или временно не вполне способен осуществлять самоконтроль из-за своего возраста, состояния развития, интеллектуального уровня или имеющихся расстройств. С этим, в частности, связано довольно широкое использование оперантных методов при лечении детей.
Оперантным методам с их высокой степенью постороннего контроля противопоставляются способы самоконтроля, которые относятся к новым методам поведенческой терапии. Учитывая большую роль собственной ответственности пациента в терапевтическом процессе, оперантные методы следует, когда это возможно, постепенно заменять в процессе терапии на самоконтроль. Так поступают, например, при лечении нервной анорексии.
2. Систематическая десенсибилизация
Метод систематической десенсибилизации был разработан в 50-х годах Вольпе. Он долго оставался наиболее известным и важным методом поведенческой терапии, но в последние годы все больше вытесняется методами конфронтации, описанными в следующем разделе.
Сфера применения систематической десенсибилизации охватывает в первую очередь лечение фобических реакций. Кроме того, этот метод используют при расстройствах, сопутствующих страхам, например при сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессиях или заикании. Менее эффективен он при диффузных, неоформленных страхах.
Систематическая десенсибилизация применяется также при лечении фобий в детском возрасте. Однако в каждом конкретном случае необходимо проверить, достаточно ли развито у ребенка воображение, чтобы он мог представлять себе сцены, вызывающие страх. При необходимости картины-представления можно заменить предъявлением реальных картин или моделей.
Лечение методом систематической десенсибилизации проводится поэтапно. Вначале пациента обучают технике расслабления — как правило, прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. На следующем этапе он с помощью терапевта составляет иерархию страхов: выбирает около десяти ситуаций, которые вызывают у него страх различной интенсивности, и выстраивает их в ряд по силе этой реакции («термометр страха»; в связи с этим в отдельной статье на сайте будет приведен случай из практики).
В фазе собственно десенсибилизации пациент представляет себе ситуации, вызывающие страх «in-sensu» (в представлениях), причем начинает с воображения наименее устрашающих картин и в процессе терапии доходит до наиболее «страшных». Если пациент во время представления ситуации испытывает страх, терапевт настраивает его на расслабление.
Пациент переходит к следующей, более устрашающей ситуации, если он полностью преодолел страх при воображении предыдущей ситуации. Генерализация десенсибилизирующего эффекта достигается путем поиска ситуаций, вызывающих меньшее чувство страха, вне терапевтических сеансов.
3. Методы конфронтации поведенческой терапии
Методы конфронтации дают в настоящее время наилучшие результаты при лечении фобий. Эмпирически доказанная кратковременная и долговременная эффективность этих методов терапии все больше отодвигает на второй план систематическую десенсибилизацию.
Особенность конфронтационной терапии состоит в столкновении с реальными устрашающими ситуациями при одновременной невозможности избегающего поведения.
Показания: методы конфронтации служат средством выбора при лечении фобий, а также навязчивых мыслей и навязчивых действий. Менее известно их применение при интенсивных и продолжительных депрессивных реакциях после психотравмирующих событий и при переживаниях утраты. Этот метод, предложенный в 70-х годах Рамсей, состоит в том, что пациент вступает в противоборство с переживанием утраты.
Для проведения конфронтации «in vivo» пациент с помощью терапевта находит ситуацию, от которой он ожидает максимального устрашающего эффекта (например, при агорафобии — поход в супермаркет или поездка в метро). Решающее значение имеет то, что пациент остается в этой ситуации до тех пор, пока не будет достигнуто существенное уменьшение страха. При этом не следует допускать избегающего поведения, например ухода из ситуации или уклонения от нее. В большинстве случаев уже через несколько минут, реже — через полчаса, страх заметно ослабевает. Большинство пациентов испытывают меньший по силе страх, чем они ожидали.
В процессе лечения пациенты берут на себя все большую ответственность и все чаще завершают упражнения в отсутствие терапевта.
Перед началом упражнений с использованием метода конфронтации пациенту нужно подробно объяснить процесс лечения этим методом и принцип его действия. До пациента доводится главное правило: он должен оставаться в вызывающей страх ситуации до тех пор, пока не перестанет испытывать страх, и не допускать какого бы то ни было избегающего поведения. В этой подготовительной фазе решающую роль играет работа терапевта над созданием мотивации. Случаи прерывания терапии наиболее часты именно в этой фазе.
В процессе лечения методом конфронтации пациент подвергается значительным психологическим нагрузкам. Это ставит под вопрос возможность применения такой терапии к детям. Использование этого метода требует особенно доверительного отношения ребенка к терапевту и очень хорошей подготовки пациента. В литературе описано успешное лечение с помощью этого метода детей со школьной фобией.
4. Когнитивное переструктурирование
Когнитивные процессы, такие, как восприятие, ожидания, установки, интерпретации, атрибуции и т.д., участвуют в становлении и поддержании многих психических расстройств как одна из составляющих, основанная на иррациональном, искаженном и катастрофизированном содержании когнитивной сферы. При изменении этого содержания в процессе терапии ожидаются позитивные изменения и в других областях, например в поведении и в эмоциональной сфере. Методы когнитивного переструктурирования служат для коррекции нарушенных когнитивных процессов.
Основная область применения этих методов — депрессивные расстройства; кроме того, к показаниям для их использования относятся страхи, состояния зависимости и навязчивости.
В 60-е годы фон Бек предложил способ применения когнитивной терапии при депрессивных расстройствах, который получил широкое распространение. По Беку, депрессивная личность видит себя, окружающий мир и будущее в негативных и безнадежных тонах. Эти негативные мысли одолевают пациента как квази-автоматизмы. При когнитивной терапии депрессий по Беку негативные мысли и относящиеся к ним общие установки вначале идентифицируются и получают свое название.
В следующей, проверочной фазе логическая правильность и последовательность этих идей и установок подвергается критической оценке. В заключение разрабатываются альтернативные возможности интерпретации и оценки, которые апробируются в реальных ситуациях.
Когнитивные методы воздействия при депрессивных расстройствах применяются вместе с другими методами, которые ориентированы на коррекцию поведения, активизацию пациента и развитие его социальных умений.
Стандартные способы когнитивной терапии при депрессивных расстройствах разрабатывались для взрослых и применять их при лечении детей и подростков можно лишь после некоторой модификации. Когнитивные методы, требующие от пациента способности к интроспекции и самовербализации, представляют для детей чрезмерную нагрузку.
5. Тренинг уверенности в себе
Уверенность в себе слагается из многих качеств: способности выражать мысли, чувства и потребности, а также воспринимать чувства и потребности других людей, умения сказать «нет»; умения начинать, продолжать и заканчивать разговоры, свободно выступать перед публикой и др.
Тренинг уверенности в себе направлен на преодоление социальных страхов, трудностей при контактах. Сходные воздействия применяют также при агрессивности и гиперактивности, при умственной отсталости и для активизации пациентов, длительное время находящихся на лечении у психиатров.
Тренинг уверенности в себе преследует прежде всего две цели: устранение социальных фобий и формирование социальных умений. При этом используются многие методики, например ролевые игры и поведенческие упражнения, тренинг в повседневных ситуациях, обучение на модели, оперантные техники, видеотехники (video-feedback), групповая терапия, способы самоконтроля и т.п. Соответственно при тренинге уверенности в себе речь идет в большинстве случаев об интегративной программе с применением различных методов в определенной последовательности.
Особые формы тренинга были разработаны для детей с социальными фобиями и трудностями в контактах. Петерман и Петерман (Petermann, Petermann) предложили компактную терапевтическую программу, которая наряду с индивидуальным и групповым тренингом включает и консультирование родителей.
6. Способы самоконтроля поведенческой терапии
Начиная с 70-х годов способы самоконтроля приобретают все большее значение. Их разработкой занимался главным образом Канфер. Самоконтроль означает, что пациент берет на себя функции терапевта с целью уменьшить зависимость от него и подчеркнуть собственную ответственность за свои действия.
Пациент должен обучаться своевременно распознавать, особенно после окончания терапии, свои поведенческие проблемы и с помощью освоенных методов изменять свое поведение для достижения им же самим поставленных целей. Задача терапевта ограничивается тем, чтобы довести до понимания пациента различные стратегии поведенческой терапии, мотивировать его и оказать помощь в начальной фазе программы.
Методы самоконтроля могут применяться в различных областях - при трудностях в работе и в обучении, при состояниях зависимости, нарушениях пищевого поведения, страхах и фобиях. Они применимы и в детском, и в подростковом возрасте, где с их помощью лечат, например, импульсивные и агрессивные расстройства поведения. В работе с детьми рекомендуется использовать наглядные пособия, например игры, комиксы и др.
Программы самоконтроля включают разнообразные приемы, основанные на теории научения. В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение (ведение дневника поведения), внешний контроль за стимулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорийные продукты), самовознаграждение (когда удалось достичь поставленной цели), релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуляции поведения), способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т.д. Наконец, пациент может переходить к самостоятельному осуществлению таких техник, как конфронтация «in vivo» или когнитивное переструктурирование.
Пример применения метода конфронтации поведенческой терапии
Описываемый случай иллюстрирует лечение методом конфронтации пациента с тревожным расстройством, сопровождающимся резко выраженными соматическими проявлениями страхов, в рамках стационарной терапии в клинике детской и подростковой психиатрии.
С., 14-летний гимназист, не мог посещать школу из-за беспокоившей его по утрам тошноты и рвоты. На этапе анализа проблемы перед началом терапии стало ясно, что эти симптомы — следствие выраженного страха перед школой. В фазе когнитивной подготовки у С. была сформирована адекватная модель собственных проблем. При этом особенно подчеркивалась роль избегающего поведения в поддержании симптомов болезни (в течение года С. ни разу не посетил школу).
Наряду с формированием модели имеющегося расстройства пациенту разъяснили методику и способ применения конфронтации «in vivo». После того как С. и его родители дали согласие на лечение, уже на следующий день началось посещение уроков в гимназии.
По дороге в школу в сопровождении терапевта у С. возникли сильные реакции страха (субъективное переживание страха, дрожь, приступы потливости, позывы к рвоте и, наконец, рвота незадолго до того, как они подошли к школе). После того как С. вошел в здание школы, уже через несколько минут наступило явное уменьшение страха, а спустя час его проявлений не было вовсе.
В последующие дни описанная динамика повторялась, но уже на 4-й день посещения школы впервые не было рвоты, и в дальнейшем она наблюдалась лишь спорадически, в последний раз на 27-й день. Затем уменьшились также и субъективное переживание страха, и тошнота, а через несколько недель С. смог посещать школу без страхов и жалоб на здоровье.
В дальнейшем во время пребывания в стационаре проводился тренинг социальных навыков, так как школьные проблемы явно проистекали из неуверенности в контактах со сверстниками. Повторное обследование спустя 15 мес после выписки из стационара показало стабильность лечебного эффекта.
