Диагностика гиперкинетического расстройства у детей и подростков
Диагностика гиперкинетического расстройства представляет значительные трудности по целому ряду причин. На первом месте при этом - многообразие и разнородность симптоматики. Это касается не только кардинальных симптомов, но и различных сопутствующих и вторичных нарушений, которые по своей тяжести и выраженности или по потребности в лечении не являются второстепенными и малозначимыми, и часто требуют наибольшего внимания. Особые проблемы в процессе диагностики создает ситуативная зависимость и изменчивость симптоматики.
Ситуация обследования - контакт ребенка со специалистом — часто приводит к ложным диагностическим заточениям. Но и в относительно привычном окружении, например, в школьном классе, поведение может существенно изменяться в зависимости от требований и структурированности ситуации.
Далее, для оценки гиперактивного поведения важно учитывать этап развития. Например, моторная активность сильно варьирует в зависимости от возраста и уровня развития. Другие симптомы тоже зависят от возраста; так, поведение трехлетнего ребенка, описываемое как «живое», у шести-семилетнего может быть оценено как не соответствующее возрасту и требующее лечения.
Не последнюю роль при оценке адекватного, соответствующего возрасту поведения играют также нормативные стандарты. Насколько сильно такие оценки определяют суждения о ребенке, показывает выраженное чувство вины и неполноценности у родителей. Такое чувство можно рассматривать как реакцию на моральную оценку гиперактивного поведения со стороны окружающих.
Влияние этого нормативного фактора на специалиста не следует недооценивать.
Диагностические мероприятия и методы исследования при гиперкинетических расстройствах у детей и подростков
Из описанных выше трудностей вытекает требование по возможности исчерпывающей диагностики, охватывающей разные аспекты. Диагностический процесс должен опираться не только на различные исследовательские инструменты, но и на результыты, полученные в разных возможных ситуациях и разными оценивающими лицами.
Для изучения и оценки гиперкинетического поведения разработан целый ряд различных инструментов и методов. Прежде чем применять их, необходимо провести общее, неспецифичное для данного заболевания диагностическое исследование; оно должно включать все имеющиеся в арсенале детских и подростковых психиатров мероприятия (сбор анамнеза, соматическое и психодиагностическое обследование и т. д.). Цель этого первого этапа — получить информацию о месте гиперкинетического поведения в общей психопатологии (см., например, Schmidt et al.), а также собрать данные, важные для терапии (например, об уровне интеллектуального развития пациента).
При диагностике, специфичной для данного расстройства, нужно учитывать аспекты:
1. Методы:
• клиническое интервью
• наблюдение за поведением
• опросники
• рейтинговые шкалы
• лабораторные методы
2. Лица, оценивающие поведение:
• специалист
• родители
• преподаватели, воспитатели и др.
• пациент
3. Ситуации:
• структурированные и неструктурированные ситуации
• сфера контактов (например, один и группа, ребенок и взрослый, лица мужского и женского пола)
• область достижений (например, школьный класс, домашние задания, тест
1. Методы диагностики гиперкинетических расстройств у детей
Наряду с традиционными методами опроса, такими как анамнез, разработаны клинические интервью для исследования детской психопатологии (Unnewehr et al.). Трудоемкость подобных структурированных интервью ограничивает их применение, и для повседневной клинической практики они едва ли пригодны.
То же самое относится к ряду методик прямого наблюдения за поведением; они трудоемки и мало практичны. Гораздо лучше использовать методику, ориентированную на конкретный случай и соответствующие ему критерии поведения. Это означает, что лица, наблюдающие за поведением ребенка, выбирают значимые ситуации его повседневной жизни и оценивают их по нескольким очевидным критериям.
Например, учитель может регистрировать частоту аномальных форм поведения (вставание и уход с места, выкрики, споры с другими) в течение определенного периода времени. Значение таких «субъективных измерений» рассмотрено в литературе (см., например, Eisert).
Среди вспомогательных методов исследования и объективизации гиперкинетического поведения особое значение имеют оценочные и рейтинговые шкалы; они относительно нетрудоемки и экономичны, что делает возможным их многократное использование (например, для оценки динамики).
Следует различать общие, неспецифические опросники, например «Child Behavior Checklist» (CBCL) (Achenbach) или «Опросник для исследования отклонений в поведении» (FEV) (Dopfneret al.), которые применяются в разных версиях.
Из специфичных для данного расстройства рейтинговых шкал в немецкоязычных странах широко распространены различные версии опросника Коннерса. Имеются краткий и полный варианты, а также варианты для разных оценивающих лиц (Conners). Разработаны методики для исследования основных симптомов гиперкинетического поведения.
Концентрация внимания. Наиболее известный тест для оценки концентрации внимания «Continuous Performance Test» (СРТ), который существует в различных версиях (Rosvold et al.). Конечно, возможность применения таких методик для исследования больных детей в реальных ситуациях ограниченна.
Импульсивность. Наиболее известный метод для изучения импульсивности — «Matching Familiar Figures Test (MFFT) (Kagan). Задача ребенка состоит в том, чтобы из серии картинок выбрать такие, которые идентичны предложенной картинке. Определяется время реакции и число ошибок. Существует ряд других инструментов для исследования импульсивности. Следует, однако, иметь в виду, что корреляция между их результатами невелика, т. е. с их помощью, видимо, измеряются различные аспекты импульсивности.
Моторное поведение. Для изучения моторных компонентов гиперактивного поведения применяются актометры, регистрирующие различные виды движений. Конечно, нормы для этих методик отсутствуют. Кроме того, в подобных тестах не учитывается значение ситуации и их связь с повседневной жизнью незначительна.
2. Лица, оценивающие поведение детей
При описании отдельных методов исследования уже упоминалось, что существуют различные версии для разных лиц, оценивающих поведение. В качестве таких экспертов выступают профессиональные исследователи, а также родители и лица, обслуживающие ребенка, — учителя или воспитатели. Все полученные оценки должны обсуждаться и учитываться. Конечно, не следует забывать и о том, что пациенты, в первую очередь дети старшего возраста, могут сами оценивать свое поведение и давать важную информацию.
3. Ситуации в оценке гиперкинетических расстройств у детей
Лица, оценивающие поведение, чаще всего видят пациента лишь с определенной точки зрения, в конкретном окружении (например, в школе или дома в семье), поэтому возможности их наблюдения ограничены набором стандартных ситуаций. Но для оценки гиперкинетического поведения очень важно, чтобы менялись не только лица, осуществляющие оценку, но и ситуации.
В качестве основного ситуационного аспекта указывают на степень структурированности. Под этим понимается единство требований, ожиданий, правил и границ, характеризующих ситуацию. Изменчивость гиперкинетического поведения в очень сильной степени определяется фактором «структуры».
Значимые ситуации наблюдения характеризуются также определенным содержанием. Особый интерес в связи с этим представляют ситуации, где главную роль играет контактное поведение. Речь идет, например, о том, как ведет себя больной ребенок в индивидуальной или в групповой ситуации, как он общается с другими детьми в сравнении со взрослыми, насколько различается его общение с женским и мужским персоналом или с мальчиками и девочками. Может быть также очень полезным наблюдение за поведением в ситуации успеха на школьном уроке или при выполнении домашнего задания.
