Показания для лечения гиперкинетического расстройства у детей и подростков
Идеи и критерии, касающиеся показаний к терапии и терапевтического планирования, представлены на обзорной схеме. Главное внимание при этом уделяется информации, полученной в процессе диагностики, однако следует учитывать также теоретические представления и практические соображения.
I. Идеи, касающиеся специфического расстройства
Выбор терапевтического метода, так же как и определение акцентов в терапии, во многом зависят от теоретических представлений и концепций, которых придерживается терапевт. Если, например, исходить из того, что при гиперкинетических расстройствах прежде всего имеется когнитивный дефицит, то на этом и будет сделан акцент терапии. Если же главным считать дефицит в мотивационной сфере, то и вмешательства будут сориентированы именно в этом направлении.
Помимо этих теоретических посылок при планировании терапии следует учитывать известные эмпирические данные. Например, то, что при гиперкинетическом синдроме мы имеем дело с хроническим расстройством, которое нельзя вылечить кратковременным или тем более однократным вмешательством, а требуется длительная терапия, возможно продолжающаяся годы.
II. Индивидуальные особенности ребенка с гиперкинетическим расстройством
Важное значение для терапии имеет, естественно, выраженность клинических проявлений. Под этим понимается как тяжесть симптоматики, так и тип расстройства, т. е. наиболее явные конкретные симптомы, находящиеся на первом плане. Возраст или уровень развития существенно влияют на возможность пациента самому включаться в процесс лечения.
Речь идет, например, о том, могут ли методы внешнего контроля дополняться или полностью заменяться самоконтролем. Интеллектуальная работоспособность пациента может влиять как на проведение терапии, так и на генерализацию ее результатов, — их перенос на внетерапевтические ситуации. Наконец, существенное значение имеет коморбидность,т. е. дополнительные симптомы.
Здесь на первое место нужно поставить нарушения социального поведения, часто связанные с гиперкинетическими синдромами. Но в терапии нередко должны учитываться также парциальные расстройства развития и эмоциональные наружения.
III. Общие условия терапии гиперкинетического расстройства у ребенка
Как тяжесть гиперкинетического расстройства, так и зависимость симптоматики от ситуации говорят прежде всего о том, что при планировании вмешательств следует уделять особое внимание общим организационным условиям терапии — «setting». Так как лечение часто требует много времени и труда, нужно, например, обдумать, достаточна ли амбулаторная терапия или следует подключить также школу, детский сад или полустационарные формы помощи (например, дневной стационар).
Нужно также продумать трудные для всех участников лечения вопросы, возникающие при необходимости отделения пациента от семьи на ограниченный или на длительный период времени.
IV. Лечебные цели или целевые сферы терапии гиперкинетического синдрома
Понятие «сферы приложения терапии» использовано здесь потому, что при лечении гиперкинетических расстройств часто недостаточно выбрать лишь отдельные специфические цели. Эти конкретные цели, рассматриваемые в общих взаимосвязях, касаются одной из сторон жизни пациента. Нередко, например, особенно проблематична ситуация в школе, в то время как семейная ситуация, напротив, относительно благополучна. Нужны особые терапевтические подходы к «сфере учебы» или «сфере достижений» и формирование единых терапевтических целей.
Так как речь идет о хроническом расстройстве, то нередко цели или сферы приложения терапии со временем изменяются; вначале на первом плане стоят семейные проблемы, затем проблемы с успеваемостью, а позднее — проблемы социального поведения и контактов.
