Примеры ошибок и проблем EMDR-терапии у военного и ветерана боевых действий - по руководству США
Иногда клиенты сообщают, что им ранее не удалось излечиться с помощью EMDR-терапии. Однако те же самые клиенты успешно излечиваются с помощью EMDR-терапии в других местах у других психотерапевтов. В этой статье на сайте исследуется разница между успешным и неудачным опытом лечения одного и того же клиента. Полагая, что модель всегда работает, когда сохраняется соответствие протоколу EMDR-терапии, мы рассматриваем то, что можно узнать из отчетов наших клиентов. В этой и последующих статьях на сайте представлены уроки, полученные от клиентов, которые сравнивают эффективное лечение с помощью EMDR-терапии с их предыдущим неудачным опытом лечения.
а) Точное соблюдение EMDR-протокола. Максфилд и Хайер [Maxfield & Hyer, 2002] обнаружили, что чем выше точность соблюдения EMDR-протокола, тем эффективнее результат. Эффективность EMDR-терапии зависит от соответствия клинических навыков психотерапевта клинической картине клиента. Во многих случаях клиент спонтанно обрабатывает тревожное воспоминание. В этих случаях от психотерапевта требуется небольшая реакция. Во время базового обучения EMDR-терапии вновь обученным участникам предлагается использовать методику, которой они научились на тренинге, в тех случаях, когда это приемлемо. По мере того, как психотерапевт обеспечивает успешное лечение, у него развиваются эффективные клинические навыки использования EMDR-терапии.
Что делает EMDR-терапевта эффективным? И что предлагают самые эффективные консультанты и преподаватели по EMDR-терапии? Что отличает качество их работы от других? Данн и Фаррелл [Dunne & Farrell, 2011] исследовали, как недавно обученные EMDR-терапевты интегрируют свои знания в практику. Они поднимают вопрос о том, следует ли рассматривать EMDR-терапию как комплексный подход или как отдельный психотерапевтический метод. Это постоянный вопрос, над которым продолжает работать ряд психотерапевтов, преподавателей и исследователей EMDR-терапии.
Ниже перечислены примеры случаев, когда EMDR-терапия безуспешно применялась для лечения клиента, но позже тот же человек успешно лечился у другого психотерапевта, проводившего ту же терапию.
б) Как старший сержант Е-6 безуспешно лечился на военной базе. Старший сержант обратился за лечением от посттравматического стрессового расстройства. Во время первого приема он сообщил, что его безуспешно лечил EMDR-терапией действующий офицер на военной базе. Затем специалист по психическому здоровью продолжил лечить его с помощью EMDR-терапии до тех пор, пока у клиента не возникла интенсивная реакция, которая остановила процесс. EMDR-терапия не сработала еще в первый раз, когда она была использована на военной базе. Когда я услышал от сержанта описание этого лечения, я забеспокоился за него, а также за психотерапевта, который его безуспешно лечил.
В моем кабинете старший сержант армии Е-6 выглядел как энергичный и целеустремленный человек. Он обратился за лечением с сильным желанием избавиться от симптомов посттравматического стрессового расстройства. Во время сбора анамнеза (первая фаза) я составил план его лечения, отметив, что он страдал от инцидентов, связанных с боевыми действиями. На этапе подготовки он смог обеспечить самоконтроль (вторая фаза). Когда я проводил оценку (третья фаза), он сотрудничал и легко вырабатывал подходящие ответы на оценочные вопросы. Затем мы перешли к десенсибилизации (четвертая фаза). Когда мы начали двустороннюю стимуляцию, он сидел в кресле, удобно положив руки на колени.
После двух серий двусторонней стимуляции я заметил, как руки сержанта, покоящиеся у него на коленях, начали сжиматься в кулаки. Я остановил двустороннюю стимуляцию и попросил описать свои ощущения. Он ответил: “Я погружаюсь в воспоминания”. Я заверил его, что настрою двустороннюю стимуляцию так, чтобы он сохранял чувство присутствия, обеспечивая состояние двойной осознанности во время переработки. В каждой серии я делал от 18 до 20 пассов. Я снова возобновил переработку и заметил, что если я превышаю 12-14 пассов, то клиент диссоциирует и погружается в воспоминания. Обычно мы учим, что для переработки требуется не менее 24 пассов двусторонней стимуляции, чтобы воспоминание была достаточно стимулировано.
Тем не менее, сержант перерабатывал тревожное воспоминание за 10-12 пассов. Я продолжал переработку, выполняя от 10 до 12 пассов и используя когнитивные переплетения, чтобы удерживать клиента в пределах допустимого диапазона.
В течение 20 мин. его показатель SUD упал до нуля. Он находился в процедурном кабинете и имел хорошее заземление. Еще через 15 мин. показатель VOC был равен семи при четком сканировании тела. В конце сессии он сказал мне: “Эта штука действительно работает. Раньше, на базе, психотерапевт просто включил панель с лампочками и оставил ее работать. Наблюдая за этими лампочками, я потерял ориентацию и подумал, что это повстанец. Мои костяшки пальцев, вероятно, все еще в шрамах, потому что я подумал, что панель — это повстанец и разбил ее!” Через четыре недели сержант привел с собой свою супругу, чтобы обсудить изменения в его жизни, произошедшие в результате EMDR-терапии.
Решение. Для эффективного лечения с помощью EMDR-терапии оказалось необходимым, чтобы психотерапевт, наблюдающий за клиентом (настройка), заметил, когда клиент начинает сжимать кулаки. Следующим требованием для успешного лечения было ограничение количества пассов двусторонней стимуляции в приемлемом диапазоне, позволяющем сохранять чувство присутствия, используя когнитивные переплетения и поддержку во время переработки.
в) Безопасное/спокойное место в кабинете. Другой солдат описал свое неудачное лечение с помощью EMDR-терапии. Он находился на этапе подготовки (вторая фаза) и не мог расслабиться. Психотерапевт сидел в другом конце кабинета и делал пассы пальцами, которые на таком расстоянии не работают. Клиент описал, как сидел в одном углу кабинета, а психотерапевт из другого угла пытался выполнять двустороннюю стимуляцию для выполнения техники “Безопасное/спокойное место”.
Клиенту просто сказали сидеть в углу комнаты и больше ничего не объяснили. Неудача в процессе активировала стыд солдата, полагая, что он отличается от других, если EMDR-терапия для него не работает.
Решение. Расположение слишком далеко от клиента может сделать двустороннюю стимуляцию неэффективной. При широком обзоре клиент легко отвлекается на любые звуки или движения в кабинете. В данном случае расстояние было слишком большим, чтобы медленное движение глаз было эффективным. Регулировка расположения таким образом, чтобы психотерапевт находился в положении “кораблей, проплывающих в ночи”, то есть достаточно близко, чтобы клиент мог сохранять визуальный фокус, имело огромное значение. Психотерапевт должен был располагаться на расстоянии 60-90 см от клиента.
Цель подготовительного этапа (второй фазы) — дать клиенту возможность самоконтроля. Конечно, если клиент не может выполнить технику “Безопасное/спокойное место”, то можно применить дыхательные упражнения наряду с самостоятельным постукиванием, которые работают почти всегда, если выполняются достаточно долго. Клиенты, которые выполняют самостоятельное постукивание (с помощью техники “Объятия бабочки” или постукивания по своим ногам), активируют свою рабочую память и лучше контролируют процесс.
г) Авария вертолета и световая панель. Солдат обратился за помощью в стационарную программу, находящуюся за пределами штата, по поводу своего посттравматического стрессового расстройства с симптомами, которые начались после крушения вертолета с элитными бойцами спецназа. Целая группа лучших американских бойцов, загруженная на один вертолет СН-47, погибла, когда этот вертолет был сбит. Следствием такой гибели стала моральная травма, которая годами преследовала солдата. Он обратился за лечением в учреждение, которое предлагало EMDR-терапию. Психотерапевт, работая с клиентом, завершил сбор анамнеза (первую фазу), подготовку (вторую фазу) и оценивание (третью фазу) и перешел к фазе десенсибилизации, перерабатывая воспоминания об аварии.
Воспоминание о крушении вертолета включало в себя яркую вспышку света, когда вертолет ударился о землю.
Психотерапевт начал переработку, используя световую панель, по которой движутся огни. Когда активировалось воспоминание о крушении, огни световой панели стали ассоциироваться с взрывом вертолета. Клиент почувствовал себя ошеломленным и дал сигнал остановиться. Он прожил с эмоциональной болью еще пять лет, прежде чем снова обратился за лечением.
Решение. Когда через пять лет ветеран обратился за лечением, его психотерапевт описал новый процесс EMDR-терапии, получив информированное согласие во время подготовки (второй фазы). Его психотерапевт сообщил клиенту, что он контролирует процесс. Самое главное, психотерапевт сообщил клиенту, что световая панель, возможно, была не лучшим выбором для двусторонней стимуляции в его предыдущем лечении из-за того, что в тревожном воспоминании фигурировала вспышка огня при крушении вертолета. Оказалось полезным проинформировать клиента о трех вариантах двусторонней стимуляции. Другие варианты включали движения глаз, следящих за пальцем психотерапевта без применения световой панели, или другие слуховые и тактильные варианты стимуляции.
Ветеран предпочел использовать постукивание. Это позволило ему держать стимулирующие устройства в руке. Как оказалось, попытка использовать световую панель для переработки целевых воспоминаний, ассоциированных со вспышками света, оказалась неудачной. Этот конкретный клиент прошел пять сессий EMDR-терапии, в результате чего он больше не соответствовал критериям посттравматического стрессового расстройства. Он освободился от расстройства. Видео об его успешном излечении благодаря EMDR-терапии доступно онлайн на сайте Soldier Center.
д) Очень злой ветеран. На лечение был направлен армейский специалист Е-4. Ранее его лечил внештатный психолог из переходной группы, куда был назначен специалист. Психолог пытался лечить его с помощью EMDR-терапии. Клиент сообщил, что психолог начал его лечить, дошел до четвертой фазы (десенсибилизации) и пришел к выводу, что EMDR-терапия для клиента не подходит. Психолог доложил командиру переходной группы, что EMDR-терапия на солдата не действует. Однако командир, полковник медицинского корпуса, прошедший подготовку по EMDR-терапии, знал ее потенциал. Полковник знал о моей работе и программах интенсивного лечения действующих военных и ветеранов, предлагаемых в центре Soldier Center.
Солдата направили на пятидневную интенсивную EMDR-терапию, проводимую два раза в день в течение пяти- или десятидневной программы. Солдат прибыл с военным приказом, чтобы провести пять дней по интенсивной программе центра Soldier Center.
По прибытии солдат поселился в своей квартире в Форт-Кэмпбелл, а затем обратился в центр Soldier Center для лечения. Это был один из самых разгневанных клиентов, которых я когда-либо лечил. Кроме того, он был очень диссоциативным. Узнав, что предыдущая EMDR-терапия завершилась безуспешно, я очень хотел увидеть, будут ли его целевые воспоминания обрабатываться с моей помощью. Когда мы начали первую переработку, сосредоточившись на его первом целевом воспоминании, клиент был серьезен, без проявления эмоциональной теплоты. Тем не менее, он был готов к сотрудничеству и привержен процессу лечения. Во время первых нескольких серий двусторонней стимуляции клиент не сообщил об изменениях.
Я начал менять механику, изменив скорость и слегка приподняв горизонтальные направления движения глаз. Далее клиент начал потеть и у него время от времени подергивалась голова. Он снял верхнюю куртку, отметив, что ему стало жарко, тело вспотело. Я начал настраивать двустороннюю стимуляцию и использовать когнитивные переплетения, чтобы поддерживать его чувство присутствия. На протяжении большей части переработки его первого целевого воспоминания его голова продолжала дергаться. Он находился на клинической границе между присутствием и диссоциацией (погружением в воспоминания), продолжая сообщать об изменениях во время процесса.
Сидя в 60 см от меня, во время переработки клиент бросился в мою сторону, находясь в диссоциативном состоянии. Он сразу же был заземлен и сказал мне: “У меня появилось воспоминание; Я схватился за свой М-16. Мой боевой приятель сказал: “Нас атакуют, хватай оружие”. Он продолжил переработку. Температура его тела начала снижаться, и к концу первой сессии переработки показатель SUD достиг нуля, а показатель VOC стал равным семи при четком сканировании тела.
Решение. Вместо того, чтобы рассуждать о том, почему EMDR-терапия не работала с его предыдущим психотерапевтом, в этом отчете обсуждается, что я сделал, чтобы облегчить переработку. Я верю в процесс EMDR, поэтому моей первой целью было добиться переработки воспоминаний солдата. Если во время двусторонней стимуляции тревожное воспоминание активно, воспоминание начнет меняться, если только что-то не блокирует процесс. Активация воспоминания означала, что я был готов стимулировать уже разъяренного солдата и сидеть с ним, пока он работает над своей травмой. Как только я узнал, что он пережил во время боевых действий (не только угрозы жизни, но и оскорбления и предательство со стороны его руководства), я понял, в чем причина его гнева.
У меня был репертуар ответов для запуска и поддержания переработки. Репертуар — это то, чему учат во время базового обучения методу EMDR, когда переработка прекращается: а) изменить механику; б) изменить последовательность TICES (цель = образ, когниция, эмоции и ощущения); в) проверить блокирующие убеждения; г) проверить наличие подспудных воспоминаний; д) использовать когнитивные переплетения. Кроме того, работая с диссоциативными реакциями клиента, я стремился поддерживать присутствие клиента и его заземление для поддержания состояния двойной осознанности во время переработки. Я был готов сидеть с ним, сильно разгневанным, и даже усилить его гнев, сосредоточив внимание на целевом воспоминании и дополнительно стимулируя воспоминания, которые были основой гнева.
Мое обязательство перед клиентом состояло в том, чтобы узнать и включить то, что было необходимо для того, чтобы клиент прошел лечение эффективно. Моя цель состояла в том, чтобы создать среду, в которой тревожные воспоминания клиента могли бы продуктивно перерабатываться. Во время его диссоциативных проявлений я корректировал двустороннюю стимуляцию и использовал когнитивные переплетения. Я продолжал переработку. Я работал над поддержанием состояния двойной осознанности. Примерно через 20 мин. клиент сообщил, что его тело остывает. Еще через 12 мин. он сообщил, что наблюдал за моими пальцами (во время движений глаз, которые уже не вызывали стресса). В конце первой сессии переработки (фазы с третьей по седьмую) он был спокоен и, описывая свое состояние, использовал слово “освеженный”. Выходя из офиса, он улыбался.
е) Резюме. К сожалению, мы продолжаем узнавать о случаях, когда люди безуспешно лечились с помощью EMDR-терапией. Слишком много военнослужащих и ветеранов нуждаются в эффективном лечении. Когда это не работает — по какой бы то ни было причине — человек, который уже борется со своей психологической болью, продолжает страдать. Это влияет на ощущения надежды или безнадежности у тех, кого мы уважаем. В каждой описанной выше ситуации неудача лечения была связана с неспособностью психотерапевта соблюдать EMDR-протокол. В результате эмоциональная боль клиентов усилилась, и они стали рассказывать о своем неудачном опыте приятелям, которые обычно также страдают от подобных ран, что снижает их мотивацию обращаться за помощью. В результате психотерапевт остается обескураженным.
Эти опасения напоминают инструкторам по EMDR-терапии и сертифицированным консультантам о важности подготовки недавно обученных клиницистов, чтобы гарантировать, что они сохранят приверженность протоколу. EMDR-терапевты могут извлечь пользу из дальнейшего развития своих клинических навыков. Существует этическая ответственность за продолжение развития навыков лечения военнослужащих и ветеранов, чьи клинические проявления могут быть сложными. Всякий раз, когда происходит сбой, подобный перечисленным выше, важно обратиться за консультацией и посетить одобренные Международной ассоциацией EMDR (EMDRIA) курсы повышения квалификации и конференции.
Мета-анализ [Maxfield & Нуег, 2002] показал, что соблюдение EMDR-протокола приводит к более успешным результатам лечения. В каждом известном мне случае неудачные результаты лечения были следствием того, что психотерапевты не следовали EMDR-протоколу, который преподается на стандартном базовом курсе по EMDR, одобренном ассоциацией EMDRIA. Психотерапевту, который не достигает успешного результата, будет полезно ознакомиться с базовым учебником по EMDR-терапии [Shapiro, 2018] или комментариями к процессу EMDR [Hensley, 2016; Leeds, 2016]. Может оказаться полезной дополнительная консультация с одобренным ассоциацией EMDRIA консультантом.
